免疫治疗捷报频传，如何在临床实践中制定

年ASCO捷报频传，多项研究数据的公布颠覆传统治疗观念。免疫治疗勇闯非小细胞肺癌治疗一线。临床实践中如何为患者制定最佳策略。来自香港中文大学的莫树锦教授、医院的程颖教授、医院的林根教医院王书航教授一起就一线治疗免疫单药还是联合、疗效预测标志物的筛选、动态标志物的可行性等展开热烈讨论。为您独家播报。

香港中文大学医学院香港中文大学医学院临床肿瘤学系教授兼主席李树芬医学基金肿瘤学讲席教授《临床肿瘤杂志》胸部肿瘤学副主编国际肺癌研究协会(IASLC)前任主席兼现任司库年到年在ASCO董事会任职

医院院长吉林省肿瘤研究所所长吉林省抗癌协会理事会理事长吉林省肺癌诊疗中心主任中国临床肿瘤学会（CSCO)副理事长CSCO小细胞肺癌专家委员会主任委员中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会副主任委员全国医师定期考核肿瘤专业编辑专业委员会副主任委员国家卫生、计生委常见肿瘤规范化诊疗专家组成员中国医师协会肺癌培训专业委员会副主任委员

医院RoswellParkCancerInstitute博士后梅奥门诊访问学者

副主任医师、医学博士、硕导医院胸部肿瘤内科CSWOG肺癌专业委员会常务委员CSCO青年专家委员会委员中国抗癌协会化疗专业委员会青年委员会委员福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员兼秘书福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会青委会主任委员

王书航教授：肿瘤资讯的朋友们大家好，欢迎您来到年BOA的现场，今天很高兴请到了来自香港中文大学的莫树锦教授、医院的程颖教授以及来自医院的林根教授。

根据目前的临床研究结果，对于PD-L1表达≥1%的非小细胞肺癌患者一线治疗中，首选单药治疗还是化疗联合免疫治疗还是免疫联合免疫治疗？与放疗的联合又该怎样考量？

程颖教授：最近美国的ASCO和AACR报道了一系列关于Pembrolizumab单药或联合化疗治疗PD-L1表达≥1%的非小细胞肺癌（NSCLC）的结果。早在Keynote-研究中，就已经观察到对于预设值≥50%的患者获益明显。所以后续在Keynote－研究中，入组人群选择了PD-L1表达≥50%的患者，结果非常理想，ORR率和PFS均明显获益。基于这样的结果，Keynote－研究将入组人群扩大至PD-L1表达≥1%的患者，结果显示总体人群获益，但获益的主要贡献仍来自PD-L1表达≥50%的患者。联合治疗方面，通过Keynote－研究证实，无论PD-L1表达阴性、1～49％还是≥50%，均会获益。因此，对于PD-L1表达≥50%的患者，pembrolizumab单药或联合化疗都可以带来获益，临床实践中还需要根据患者的身体状况、PS评分、年龄、经济因素、对预期疗效的判定、后续治疗的策略等诸多方面进行考量。对于PD-L1表达1～49％的患者，联合治疗的优势更为明显，但是如果患者的身体状况较差，年龄较大，联合治疗耐受性差，单药治疗也未尝不可。对于PD-L1表达≤1%的患者，如果治疗意愿强、身体状况较好，则更倾向于联合治疗。

莫树锦教授：对于PD-L1表达≥50%的患者，Pembrolizumab单药与联合化疗的PFS数值近似，但是从研究的PFS曲线来看，联合治疗中PFS曲线分开的更早，单药治疗的曲线是从4～5个月之后才分开；另外反应率来看联合治疗是60%，单药是45%，因此临床实践中，如果需要快速控制肿瘤，我更倾向免疫治疗联合化疗。

王书航教授：Keynote-研究是以PD-L1表达≥50%的患者为主要研究对象的，Keynote-研究也包含了这部分患者，但是两项研究PFS结果并不完全一致。请问如何理解两项研究PFS、OS的差别？

莫树锦教授：人口选择的差异是重要原因。Keynote－研究的大部分患者是澳洲、东欧人口，该地区医疗水平低于西方，很多患者没有继续二线治疗，导致平均生存时间缩短。但对于PD-L1表达≥50%的患者Keynote－与Keynote－均证实了患者的获益。

林根教授：从临床的角度已经公认PD-L1表达≥50%的患者免疫单药优于化疗，那么对于PD-L1表达1～49%的患者是否有必要开展Pembrolizumab单药与化疗头对头的对比研究？

程颖教授：这部分患者是在免疫靶向治疗里争议最大的。对于这部分亚组患者联合治疗达到的PFS、OS、ORR与免疫治疗单药治疗PD-L1表达≥50%患者的数值相近，因此对这部分患者，是要乘胜追击增加疗效还是见效就收尚无定论。我个人认为在这个领域的研究是非常有必要的，通过高选择性的人群探索除了PD—L1的表达之外，是否有其他因素参与其中。

莫树锦教授：Keynote－与Keynote－是同时开启的，而不先有后有，PD-L1表达50%的折点值是通过Keynote－的结果确定的。Keynote－解答了PFS的问题；Keynote－解答了OS的问题。另外，两项研究的样本量有很大的不同，Keynote－仅有例而Keynote－有多例。

林根教授：对于Pembrolizumab单药治疗，PD-L1表达、TMB等标志物是比较可靠的。在免疫联合化疗或者免疫联合其他治疗中，越来越多的研究发现PD-L1或者TMB对疗效预测也有一定作用，但都不太令人满意。在联合治疗中，免疫标志物的筛选有何要求？发展方向是什么？

程颖教授：关于联合治疗时的生物标志物，不单要从免疫的角度评价它与有效率、愈后的相关性，还要从化疗的角度或是免疫增效的角度去评价。化疗、放疗可以增强免疫原性，在同步治疗时达到免疫增效的作用。未来在疗效预测上，不单是PD-L1的表达，可能在免疫微环境方面的一些因素，包括细胞因子、效应细胞等都需要进一步的研究。

莫树锦教授：如何确认是关键。无论是PD-L1还是TMB，它们都是数量型的生物标志物，折点值（cutoff值）的确认非常重要。Keynote－研究的重要贡献就是确认了PD-L1表达的cutoff值为50%。TMB只有趋势，将cutoff值定义为10之后才发现有用，目前没有很好的研究可以确认，希望未来可以改进。

林根教授：目前的大型临床研究基本选用静态标志物，如PD-L1表达、TMB等。有些基础研究或转化研究发现采用外周血液做动态检测，可能优于静态检测。那么，与静态检测相比，动态检测是否更具优势？发展前景如何？

莫树锦教授：目前还没有开展动态标志物的研究，希望开展血液标本生物标志物动态变化的研究，最简单的单抗EGFR突变动态变化研究目前刚刚起步，PD-L1动态监测困难较大，TMB在血液标本可以检测到，但是血液标本的DNA存在时间差异性改变，动态监测也存在一定困难。比较有前景的方向是动态PET-CT，目前已经有这方面的研究在进行，就是immu－biomarkerPET-CT，希望将来有好消息给大家。

林根教授：感谢两位教授的指导，谢谢大家！

来源：转自”肿瘤资讯“

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