外科护理学考点整理

烧伤

一、护理评估

1.烧伤面积的计算人体体表面积按%计，烧伤面积的估算有手掌法和中国九分法。

(1)手掌法：伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的1%，用于散在的小面积烧伤(烧伤皮肤取加法)或特大面积烧伤(健康皮肤取减法)很方便，但欠准确。

(2)中国九分法：见表1(表1人体体表面积中国九分法)

表一

钾代谢失调的护理

一、低钾血症

(一)临床表现

(1)神经肌肉兴奋性降低，软弱无力，抬头翻身费力，软瘫，腱反射降低;

(2)腹胀、肠鸣音减弱或消失;

(3)心功能障碍，表现心律不齐，心动过速，异位心律，心室纤维性震颤;

(4)表情淡漠，定向力差，甚至昏迷;

(二)护理措施

(1)控制病因：尽早治疗原发病。

(2)补钾：能口服的尽早口服10%氯化钾溶液，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点。

1)尿少不补钾，成人尿量每小时不得少于30ml，尿量是第一重要的。

2)浓度不过高，不得高于0.3%.

3)滴速不过快，滴速控制在60滴/min以下。

4)总量不过多，每日补钾量不得高于6～8g.

二、高钾血症

(一)临床表现

(1)无力，手足麻木，腱反射消失，重者软瘫，甚至呼吸肌麻痹窒息。

(2)表情淡漠，神志恍惚，甚至昏迷。

(3)面色苍白，四肢厥冷，肌肉酸痛。

(4)心脏慢弱，心律不齐，甚至心跳骤停。

(二)护理措施

(1)对因治疗。

(2)对高钾处理，做到以下四点。

1)禁钾：严格禁止给钾，包括含钾药物、食物、饮料等，禁用库血。

2)抗钾：钙剂能拮抗钾对心肌的抑制作用，可用l0%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静脉慢注。

3)转钾：可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成或应用复方氨基酸和苯丙酸诺龙促进蛋白质合成，都可带钾入细胞内。也可应用碱性液，使细胞外液碱化，钾转入细胞内，暂时缓解高钾。

4)排钾：最有效的是透析治疗。腹膜透析简单、有效，适于推广;血液透析效率高，但复杂，并要求一定的条件。

急性肾功能衰竭

一、临床表现

(1)少尿期或无尿期：最危险的阶段，突然尿量减少，一般每日尿少于ml，即开始了少尿期。此期一般为7～10天，尿少比重低而固定，一般在1.～1.，尿中有蛋白、管型和红细胞。水中毒、高钾血症，酸中毒。

(2)多尿期：当尿量逐渐增多至每日尿量至ml，标志着病人进入多尿期，随之而来的是尿量不断增多，每日可达ml以上。此期一般为2周左右时间。在多尿期的早期尿量仍属于不多，因此少尿期的表现，如水中毒、高钾血症，酸中毒等仍然存在，仍然有发生意外的危险。当病情进一步好转，肾功能改善，长期存在体内的过多的水分，钾、酸性物质等大量排出，丢失过多，又可引起另一个极端，出现脱水、低钾血症等水电解质的紊乱不可忽视。

(3)恢复期：一般发病后4～5周病人进入了恢复期，肾功能逐渐恢复，临床症状消失，但肾脏的浓缩功能和清除功能恢复较慢，大约需l～2年。

二、护理措施

(1)少尿或无尿期护理

1)限制入水量：消除水中毒，严格限制水人量，"量出为入"，宁少勿多，每日输液量=显性失水+不显性失水-内生水。每日测体重，使体重每日减轻0.5kg，血钠高于mmol/L，中心静脉压在正常范围内。

2)饮食和营养：少尿期早期禁食蛋白质，三天后组织分解代谢减慢，可食少量蛋白质。给病人食用低蛋白、高糖、高维生素饮食。严格控制含钾的食物。

3)纠正电解质和酸中毒：纠正高钾血症，可采用禁钾、抗钾、转钾和排钾，纠正酸中毒补充碱性液。低钠血症的纠正关键是控制水的入量。

4)预防感染：感染是急性肾衰的死亡原因之一，一般多发生肺、泌尿系统的感染，应注意消毒隔离，严格无菌操作，应用抗生素，但要特别避免使用对肾脏有毒性作用的药物。

5)透析疗法护理：急性肾衰病人，血尿氮高于25mmol/L，血肌酐高于mmol/L或血钾高于6.5mmol/L，水中毒经一般处理无好转，酸中毒不易纠正者，即需要透析疗法。血液透析效果好，但要有一定的设备，往往受条件限制。腹膜透析，安全简便，效果尚可，因此应用较广。

(2)多尿期护理

1)控制液量：多尿期尿量逐渐增多，在早期补液量为出水量的l/2或1/3，按照"量出为人"的原则，而在后期要密切观察和监测，要防止脱水。

2)电解质紊乱及酸中毒韵治疗，在多尿期早期仍具有少尿期的电解质紊乱和酸中毒，同样要注意纠正。而在后期则要防止发生电解质丢失，如低钾血症等。

3)预防感染：此期病人极度虚弱、免疫力低下，易发生感染，仍应注意无菌操作及抗生素的使用。

4)营养支持：加强营养，补充蛋白质，以提高病人的免疫力。

(3)恢复期护理：恢复期时间较长，大约l～2年，注意营养补充，给高热量、高维生素、富含蛋白质饮食。避免使用对肾脏有害的药物，防止外伤、疲劳、感染、妊娠等。以促进早日恢复，防止形成慢性肾衰。