医院神经内科号李尊波教学

医院神经内科号

李尊波、熊葶、杨瑞医生提供

-12-11讨论于李神经会诊中心群

患者男，41岁，以“进行性四肢无力20年”为主诉入院。

患者20年前无明显诱因感双下肢乏力，跑步较前缓慢，骑自行车时间久后感乏困，上述症状逐渐加重。1年后平地行走易摔跤，发现双侧腓肠肌略有萎缩。3年后出现上楼费力，大腿及上臂肌肉开始萎缩。7年后平地行走-米后需休息，上楼需扶持，蹲下需要扶持方可站起，摔倒后可勉强自行爬起，且感双上肢力量较前减弱，锻炼时使用拉力器、哑铃较同龄人力量差。14年后感脱毛衣时困难，吃饭时不能端碗。目前患者扶拐尚可缓慢行走，洗脸、刷牙可勉强自理。病程中无胸闷、气短，无声音嘶哑、吞咽困难。为进一步诊治来我院。发病以来小便正常，便秘，体重减轻约15公斤。

家族中无类似病史。

意识清楚，双眼球各向运动自如，未见眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，闭目、鼓腮有力，双侧鼻唇沟对称，构音清，无咀嚼及吞咽困难，双侧软腭动度可，悬雍垂居中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。四肢肌萎缩，以双侧肱二头肌、肱三头肌、股四头肌显著。四肢肌张力低。屈颈肌肌力2级，双侧三角肌肌力3级、肱三头肌4+级、肱二头肌4-级、伸腕及屈腕肌5级、分指肌5-级，双侧髂腰肌3-级、股四头肌肌力2级、胫前肌2级、腓肠肌4级。感觉系统未见明确异常，四肢腱反射（-），病理征阴性。

入院后检查：

血常规：WBC3.17×/L↓，RBC3.43×/L↓。尿常规正常。肾功：尿素测定2.1mmol/L↓，肌酐测定24μmol/L↓；凝血、血脂、肝功、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白及心电图均正常。心脏彩超：心内结构大致正常，左室收缩功能正常，舒张顺应性正常，CDFI：三尖瓣口返流少量。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明确异常，前列腺囊肿。

胸部CT报告：两肺慢性炎症，左侧胸膜增厚。

请各位老师看看应该如何诊断？

CK解读：

CK解读：

CK升高可见于肌肉疾病，为肌病诊断中最有价值和最灵敏的方法之一。不同疾病CK增加的幅度不等，一般分为轻度、中度、重度升高。较正常值升高5倍以下称为轻度升高；6～10倍称为中度升高；超过10倍为重度升高。

本例CKU/L为中度升高。

CK轻度或中度升高的肌肉疾病包括：

1.肌营养不良：Emery-Dreifuss型、LGMD、面肩肱型、眼咽型、远端性、强直性、先天性。先天性肌病：

2.慢性炎性肌病：病毒性、寄生虫性、包涵体肌炎、结缔组织病、筋膜肌炎、

儿童型

3.肌糖原及脂质累积病

4.周期性麻痹

5.线粒体肌病

6.恶性高热

7.内分泌性肌病

8.运动神经元病

血遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析：未见显著异常。肌电图：肌源性损害。心肌酶谱：血清α羟基丁酸脱氢酶测定U/L↑，血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定40U/L↑，血清肌酸激酶测定U/L↑（正常参考值24-U/L），乳酸脱氢酶测定U/L。肌肉活检

肌肉组织化学报告（右侧肱二头肌）诊断意见：符合进行性肌营养不良改变，建议行肌肉免疫组化学染色及电镜检查。

肌肉免疫组织化学报告：

Dys1（+）

Dys2（+）

Dys3（+）

DRP2（-）

Caveolin-3（+）

Dysferlin（-）

α、β、δ、γ-sarcoglycon均（+）

Emerin（+）

LaminA/C（+）

Lamininα2（+）

CollagenVI（+）

Spectrin（+）

诊断意见：符合肢带型肌营养不良2B型改变。建议行DYSF基因检测。

Dys1、2、3阳性表达、Utrophin阴性表达，所以不支持假肥大型肌营养不良，Dysferlin染色与正常对照比较为阴性表达，提示Dysferlin蛋白缺失，因此要考虑LGMD2B

肢带型肌营养不良相关基因（21个）测序：

检测到的基因突变：DYSF（NM＿.3）Exon21c.＿delATCGAGAp.(Ⅰlefs)杂合，致病突变；DYSF（NM＿.3）Exon48c.C＞Tp.(Gln﹡)杂合，致病突变。

结果解释：

检测到受检者DYSF基因两个杂合致病突变。DYSF基因突变引起肢带型肌营养不良2B型（LGMB2B）、Miyoshi型肌营养不良1型、伴前胫骨发病远端肌病，通常以常染色体隐性的方式遗传，通常致病突变的携带者并不会发展为患者。若父母均为携带者，每次生育的子女均有25%的可能为患者。患者的父母的其他亲属亦具有携带相同致病突变的风险。

所检测到的基因变异解释：

DYSF（NM＿.3）Exon21c.＿delATCGAGAp.(Ⅰlefs)常染色体隐性遗传，该突变为移码突变，预计会使编码蛋白质从位氨基酸发生紊乱；预计会产生截短表达的蛋白质而丧失其正常功能；未见文献报道。综合考虑，认为该突变是致病突变。

DYSF（NM＿.3）Exon48c.C＞Tp.(Gln﹡)常染色体隐性遗传，该突变为无义突变，预计会使所编码蛋白质第位氨基酸由Gln变为终止密码子；预计会产生截短表达的蛋白质而丧失其正常功能；未见文献报道。综合考虑，认为该突变是致病突变。

最终诊断：

依据临床、CK、肌电图、肌肉MRI、肌肉病理及基因检测结果，

诊断：肢带型肌营养不良2B型（LGMD2B）。

LGMD的已知类型

为战胜肌营养不良症及其它神经肌肉疾病，MDA开展了全球范围内的研究计划。最早确定以基因治疗为目标的肌肉疾病之一

类型：LGMD1A遗传方式：常染色体显性基因或染色体：Myotilin基因（可能）

类型：LGMD1B遗传方式：常染色体显性基因或染色体：1号染色体

类型：LGMD1C遗传方式：常染色体显性基因或染色体：Caveolin基因

类型：LGMD1D遗传方式：常染色体显性基因或染色体：6号染色体

类型：LGMD2A遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：Calpain-3基因

类型：LGMD2B遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：Dyferin基因

类型：LGMD2C遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：γ-sarcoglycan基因

类型：LGMD2D遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：α-sarcoglycan基因

类型：LGMD2E遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：β-sarcoglycan基因

类型：LGMD2F遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：δ-sarcoglycan基因

类型：LGMD2G遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：Telethonin基因

类型：LGMD2H遗传方式：常染色体隐性基因或染色体：9号染色体

编辑：王津存.12.11