肾_内科5个常见急诊处理方案

肾?内科5个常见急诊处理方案

此类病人是在肾内科夜班时最常见的急诊之一，是必须掌握的技能：一般正常血钾的范围为：3.5～5.5mmol/L。当我们看见血生化里血钾这一栏时，应当首先具有判断血钾高低的能力，和它升高到多少，需要紧急处理。并结合临床病人的情况，例如：病人是不是出现乏力、手脚麻痹感、心慌等不适，心电图是不是出现窦性心动过缓或挺拔宽大的T波或其他严重心律失常等。一般来说，血钾在5.5～6.0mmol/L，我们首先选择药物降钾（无尿的透析病人除外），具体方案：

（1）呋塞米20～40mg口服或静脉注射（根据病人的实际情况）；（2）葡萄糖酸钙10mgiv（拮抗高钾对心肌的抑制作用）；（3）10%或25%葡萄糖液+普通胰岛素，具体用量比例为葡萄糖：普通胰岛素=4~6：1，糖尿病病人可以选择6：1，大部分病人都选择4：1的比例进行配置。（4）静脉滴注碳酸氢钠液，一般～ml。（5）口服聚磺苯乙烯（降钾树脂），15～30g，一日2次。以上均为经常使用的药物降钾方案，对无尿的透析病人或血钾＞6.5mmol/L病人，建议首选血液透析降钾医治。至于血钾6.0～6.5mmol/L，是选择药物降钾还是选择血液透析，根据实际情况决定，由于血钾＞6.0mmol/L后，尤其是老年有基础疾病患者，一切皆有可能，需向家属告知病情，产生心脏骤停的风险还是很高的。

除药物和血液透析医治，与病人家属的病情告知也非常重要，一定要强调高钾会引发心脏骤停、严重心律失常，病人很有可能说没就没了，由于太多的肾内科病人死于高钾了。及时下病重或病危通知单，并及时书写病程记录，如果可以的话，书写一个抢救记录也不为过。

还有一些其他具体的操作，如：给病人安排心电监护，实时监控病人的病情，特别是心率的情况；药物或血液透析后，及时复查血钾，根据血钾的下落情况，决定下一步方案，临床情况，千变万化，古怪离奇的事情都有可能产生，或许你积极的药物降钾以后，病人的血钾文风不动的都有可能，或许你安排了血液透析以后，复查病人的血钾依然＞6mmol/L，这些情况都是有可能的，所以高钾病人需要动态监测，这个也是很重要的。

处理完高钾以后，等你有时间了，你应当好好找找病人为何高钾的缘由，有些CKD病人是由于短期内食用了大量含钾食品或药物（如螺内酯）等。

严重代谢性酸中毒此种情况应该是和高钾血症几近并行的并发症之一了，相互恶化，二者好比一丘之貉，都能直接危害病人的生命。夜班中我们会收取一些白天没有入院或夜间急诊入院的病人，多半都是病情严重的病人，如果看见病人上气不接下气，特别是出现大口大口呼吸，十有八九就是出现了我们常说的代谢性酸中毒，而且估计已很严重了。下一步如何应对，就是我们夜班医生需要做的了：首先拿出我们的宝贝听诊器，听一听病人的双肺呼吸音，简单评估病人的肺部情况，接着就是完善血气分析了，通过血气分析，对病人的酸碱情况进行评估，首先看PH值，看是不是超越了正常范围，正常人体动脉血pH：7.35～7.45，如果病人的pH没有超越正常范围，说明机体还处于代偿阶段，如果出现了明显的下降，超越了正常下限，就说明病人进入到失代偿阶段。我们在肾内科常见的酸中毒，一般都是代谢性酸中毒为主，所以下一步我们需要看血气分析上的剩余碱（BE）、实际HCO3-，这会给我们提示很多，如果剩余碱明显负值或实际HCO3-明显下落，这就告知你出现明显的代谢性酸中毒了，如果有时间和条件，可以具体计算一下阴离子间隙的数值，看是升高还是正常。接着就是补碱的开始了，具体需要补碱多少，这个是很难掌握的事情，虽然有公式计算NaHCO3=（预计HCO3—实际HCO3-）×0.4×体重（kg），但一切都需要以实际动身，采取边补边复查的方法，就是经验性的补充～mL碳酸氢钠液后，1小时后复查血气分析，评估代谢性酸中毒纠正的程度，虽然有些麻烦，但这是最实用的办法，固然也需要结合病人的症状，如呼吸是不是有一定改良等。急性心力衰竭夜班时，我们最常遇见的急诊之一。此类病人多半是一些透析老病人或病情重一直拖延不医治的病人，病人给我们的第一印象就是躺不平，气促，查体可见的颈静脉怒张、下肢水肿等。处理的第一要务就是减轻心脏负荷和水钠潴留等，心衰的诊治一般都是在心内科学习到的，包括：强心、利尿、扩管等。但肾内科的处理要调剂一下顺序，即利尿、强心、适当扩管。根据不同的情况有不同的处理。如果遇见老的透析病人，病人已是没有尿了，我们能做的就是最好能够立即开始血液透析，改良病人的水负荷，但一般情况下，我们需要通知我们的二线医生，通知护士准备透析机，和谈话告知等。

在这个进程中，我们可以做的就是让病人采取端坐位、吸氧、心电监护，并根据病人病情给予适当的使用西地兰0.4mg强心医治，如果效果不佳的，还可以使用扩管药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯类等泵入，减轻心脏的负荷，如硝酸甘油注射液静脉泵入，开始速度为5ug/min，如何配置，这个也是平时自己需要记录在小本子上的，以硝酸甘油注射液1mL：5mg为例，可以使用盐水48mL+2mL硝酸甘油注射液，计算后每mL中含有0.2mg硝酸甘油，即ug，按5ug/min开始，就相当于我们配置的浓度以每小时1.5mL泵入。可以根据病人的病情，逐步加量至10ug/min，15ug/min等，具体情况具体分析。如果大家对呼吸机掌握的很好的话，还有1招就是使用无创呼吸机进行医治，这种方法一般在急诊科使用的比较多。以上的简单处理也只是能够暂时扛住，终究还是得靠血液透析，医院和护士老师来的重要，速度快，可能1小时内可以上血液透析医治了，如果动作不敏捷，可能3个小时都很难上血液透析医治，那时候你就变得很被动了，病人产生更严重的病情变化的风险就高很多了。

如果病人只是一般的CKD或慢性肾炎病人，都是有尿的病人，一般情况下，给予呋塞米注射液40mg静脉注射，还是可以起到很好的利尿效果的，作用不佳，可以重复给药或静脉延续泵入（20～40mg/小时）医治。

肾穿刺活检后大出血肾内科最常操作的有创操作就是肾活检了，一般情况下，在B超引导下进行操作，相对还是很安全的，但也有一些例外或一些特殊情况，引发肾周大血肿或持续性出血等。一般肾活检病人出血的高峰期是在肾活检后6小时，如果是下午进行的肾活检，很有可能就会在晚上10点左右到达高峰，我们对肾活检的出血情况，一般可以通过几方面进行评估，

（1）肾周血肿是不是延续增大（动态监测B超）；（2）病人是不是出现如腹部症状（腹痛）、腰痛，血尿延续加重，和出血的表现（乏力，怕冷，血压下落，心率变快等）。（3）血红蛋白的变化（动态监测血常规）。对一般的小血肿，加强局部制动及使用止血药物（凝血酶针、酚磺乙胺等），一般都能控制住出血；对出现肾周大血肿，乃至已出现髂窝处明显大血肿的病人，需及时动态监测血常规，并加强使用止血药的同时，需做好备血（输血）的准备，和使用血管加压素药物，如垂体后叶素注射液，可斟酌以5~6u/h，延续静脉泵入，使用12～24小时，如果病人存在严重高血压等，可斟酌同时泵入硝酸甘油，二者相互调理。以上方法均无效的话，下一步必将要斟酌行参与造影肾血管栓塞医治了，这个已是一个一线值班医生没法掌控的程度，医院在场亲身指点，不过此种情况，遇见的很少。

股静脉、颈静脉穿刺导管渗血、动静脉内瘘处渗血一般的处理原则是穿刺导管处给予适当加压包扎止血，大部分的渗血都可得到控制。如是动静脉内瘘处渗血，还需多留意内瘘的震颤和杂音，不能由于按压止血而致使内瘘的闭塞，需要灵活掌握，如果局部按压没法止血，建议联系置管医生或手术医生，了解当时置管或手术情况，方才能对症处理。

医院肾病诊疗中心和血液净化中心是豫东范围最大的肾病诊疗中心，总面积约0㎡，具有床位76张，与郑大一附院肾病研究所是学科共建单位，构成肾脏病一体化诊疗体系，是集肾病风湿病诊疗、血液净化、重症抢救于一体的特点综合性诊疗中心。我院肾病诊疗中心技术气力雄厚，具有高素质的专业技术人员20余名，所有工作人员均为经过郑大一附院肾内科和血液净化中心正规专业系统学习的优秀医生和护士，中心梯队完善，高中级医护人员共20余人。

专家介绍

陆丽，肾病风湿科主任，副主任医师，善于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾病、膜性肾病、厚发性肾病综合征、继发性肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰、类风湿性关节炎、风湿性纤维性多肌肌痛、皮肌炎等疾病的诊疗，掌握血液净化前沿理论及临床技能，对内科常见疾病及多发病的诊疗有较丰富的临床经验。

孙富祥，原急诊科主任，善于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、厚发性肾病综合征、继发性肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰、类风湿性关节炎等疾病的诊疗。对各种缘由的头痛、头晕、失眠症的诊断和医治有较深的成就。

李红岩，住院医师，年毕业于新乡医学院，本科学历，年在医院进修肾病风湿血液净化，掌握慢性肾小球掌握慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、原发性肾病综合征、继发性肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰、尿毒症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血液净化等常见疾病及多发病的诊疗。

刘颂住院医师，本科学历，曾赴郑大一附院进修肾脏、风湿免疫疾病及血液净化。专业善于：慢性肾小球掌握慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、原发性肾病综合征、继发性肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰、尿毒症、风湿类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、柱关节病等内科常见疾病及多发病。

苏轲，住院医师，年毕业于新乡医学院，本科学历，熟练掌握常见内科疾病的诊断医治，特别是对慢性肾小球掌握慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、原发性肾病综合征、继发性肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰、尿毒症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎风湿类疾病等内科常及各种急危重病人的抢救及医治。王珍，住院医师，年毕业于新乡医学院临床医学院专业，本科学历，学士学位，能很好地将理论与临床实践相结合，掌握慢性肾小球掌握慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、原发性肾病综合征、继发性肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰、尿毒症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎风湿病的诊断及医治。

何田田，住院医师，毕业于新乡医学院，本科学历。临床工作多年，经验丰富，善于肾病综合症、肾炎、急慢性肾衰、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等内科常见疾病及多发病的诊断与医治。