考点精编中医内科学之肾系病证下

年

10月25日

第6章　中医内科学

第六单元　肾系病证（下）

三、癃闭

1.癃闭的概念是指以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃;小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。

2.癃闭的病因病机

(1)病因：饮食不节;情志内伤;瘀浊内停;体虚久病;外邪侵袭，湿热秽浊之邪上犯膀胱。

(2)病机：①基本病机，膀胱气化功能失调。②病理演变，尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格。

3.癃闭的诊断与病证鉴别

(1)癃闭的诊断要点：①起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅;甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。②触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。③多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者;或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

(2)病证鉴别

①癃闭与淋证：癃闭与淋证均属膀脱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。

②癃闭与水肿：癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢水肿，甚者伴有胸腔积液、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有水肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲排不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。

③癃闭与关格：两者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。

4.癃闭的辨证论治

(1)膀胱湿热证

症状：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

治法：清利湿热，通利小便。

方药：八正散加减。

常用药：黄柏、山栀子、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。

(2)肺热壅盛证

症状：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数(年)。

治法：清泻肺热，通利水道。

方药：清肺饮加减(年)。

常用药;黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。

(3)肝郁气滞证

症状：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

治法：疏利气机，通利小便(年)。

方药：沉香散加减。

常用药：沉香、陈皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓。

(4)浊瘀阻塞证

症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫黯，或有瘀点，脉涩。

治法：行瘀散结，通利水道。

方药：代抵当丸加减(年)。

常用药：当归尾、穿山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。

(5)脾气不升证

症状：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲缺乏，气短而语声低微，舌淡，苔薄，脉细。

治法：升清降浊，化气行水。

方药：补中益气汤合春泽汤加减。

常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。

(6)肾阳衰惫证

症状：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

治法：温补肾阳，化气利水。

方药：济生肾气丸加减。

常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。

5.癃闭之常用外治法　取嚏或探吐法的内容和操作要点：打喷嚏或探吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐;或者用皂角刺0.3～0.6g，吹鼻取嚏。

6.癃闭的转归预后尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤，则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，可导致关格。

四、关格

1.关格的概念是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦(年)，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格(年)。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

2.关格的病因病机的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹;若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风;若浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。

3.关格的诊断与病证鉴别关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及他脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。

(1)具有小便不通和呕吐并见的临床特征。

(2)有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

(3)结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。

4.关格的辨证论治

(1)脾肾阳虚，湿浊内蕴证

证候：小便短少，色清，甚则尿闭腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，面色晦暗，形寒肢冷，神疲乏力，水肿腰以下为主，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。

治法：温补脾肾，化湿降浊。

代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。

(2)肝肾阴虚，肝风内动证

证候：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。

治法：滋补肝肾，平肝息风。

代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。

(3)肾气衰微，邪陷心包证

证候：无尿或少尿，全身水肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。

治法：温阳固脱，豁痰开窍。

代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。

5.关格的转归预后关格的前期阶段，经过积极治疗，预后尚好。而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺，出现呼吸缓慢而深，或喘促息微，胸闷心悸，甚则神志昏迷者，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。

6.关格的预防调护积极治疗水肿、淋证、癃闭等病，以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。在调摄方面，应严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清;适当给予高热量、富含维生素并且易消化的饮食，注意口腔和皮肤清洁，有水肿者应忌盐。

1.下列各项，除哪项外，均为各种淋证的共同表现

A.小便频急

B.腰部涩痛

C.淋漓涩痛

D.尿血而痛

E.小腹拘急

2.患者小便点滴不畅，烦渴欲饮，咽干咳嗽，舌苔薄黄，脉数。治疗应首选

A.八正散

B.导赤散

C.沉香散

D.代抵当丸

E.清肺饮

答案：1.D　2.E

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