第三军医大学新桥医院全军心血管疾病研究所

年，ESC年会上发布了最新版（第3版）《急性肺栓塞（PE）诊断和处理指南》，指南中涵盖了近年来在PE领域的循证医学意见。PE领域取得的新进展总结如下。

新型口服抗凝药安全性和有效性得到肯定：4种新型口服抗凝剂（达比加群、依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班）不劣于标准的肝素/华法林方案（有效性），且更安全（尤其大出血方面），新型口服抗凝剂可以作为标准治疗的替代方案。

中危PE患者溶栓治疗的临床益处仍存争议：PEITHO研究显示，中高危PE患者接受替奈普酶溶栓治疗时出血性卒中发生率为2%（安慰剂组为0.2%），替奈普酶组非颅内大出血事件也明显高于安慰剂组（6.3%vs.1.5%），提示需警惕颅内出血或其他危及生命出血高危患者溶栓治疗的安全性。因此，年ESC指南不推荐中危PE患者溶栓（Ⅲ，B）

新版肺栓塞指南更实用、可操作性更强：与年版指南相比，新指南在风险评估分层、新型口服抗凝药的使用、特殊问题的处理等方面有较多更新，用新指南指导临床实践将使肺栓塞患者从中获益。

（1）最新发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发因素包括体外受精、输血和促红细胞生成素的增加、严重慢性疾病和中心静脉置管等。

（2）细化PE危险分层：新指南进一步强化了PE危险分层概念。对于高危患者，强调尽早行CT肺血管造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（Ⅰ，B）。非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA。

（3）基于PE风险的治疗策略：对于高危患者，推荐尽早启动静脉注射普通肝素抗凝治疗(Ⅰ，C)，推荐进行溶栓治疗(Ⅰ，B)，有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术(Ⅰ，C)；中高危患者需密切监测，以便及早发现血液动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗；中低危、低危患者推荐应用新型口服抗凝药或低分子量肝素+维生素K拮抗剂。有抗凝治疗绝对禁忌证及接受足够强度抗凝治疗后复发的肺栓塞患者可考虑置入静脉滤器(Ⅱa，C)。

（4）年龄校正后的D-二聚体标准：年龄校正的临界值（50岁以上，年龄×10μg/L）在保持敏感度的同时，使特异性从34%~46%增加到97%以上。

（5）强调抗凝治疗的重要性：急性PE患者推荐给予抗凝治疗，应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。新指南首次推荐新型口服抗凝药用于肺栓塞的治疗和复发预防，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南还提高了阿司匹林在急性PE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（Ⅱb，B）

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