北京协和医院“普内科保卫战”

北京协和医院“普内科保卫战”

在国内医院普内科淡出人们视野的当下，健康医院，一幅普内科在中国顽强坚守的画卷，渐次展开。

来源：健康界作者：李子君

“我在上海混迹了几十年，医院还有普内科！”医院的1名医生向健康界坦言，普内科在中国几近绝迹。

自上世纪70年代以来，随着医学发展突飞猛进，医疗技术和理论也随之迭代更新。医院的内科逐渐被分割成各个专科，并不断向纵深发展。虽然专科的发展给患者，特别是专科疑难病患者带来了福音，但问题也随之而来。

随着医保制度的改革、疾病谱和死亡谱的变化、人们对医疗服务要求的变化，医院和医生的作用也相应产生着变化，对晓得和具有全面医学临床知识和技能的医学通才的要求再次回归。

为了了解普通内科（以下简称“普内科”）的现状，健康医院，一幅普内科在中国顽强坚守的画卷，渐次展开。

专科愈来愈专呼唤大内科回归

近年来，传统意义上的内科已被细分为多个亚专科，包括肾内科、神经内科、心内科等，对普通患者而言，去医院挂号救治也仿佛不再需要挂普内科。真的如此吗？医院发现，医院有普内科，其他医院相干科室只有内科或综合内科。

可以肯定的是，普内科逐渐淡出人们的视野，源于近年来专科逐步细分。对1名医生来讲，仿佛只有选择了专科，才能逐渐提升。在业内人士看来，全科与普内科有类似的地方，全科医生更加倾向于去处理常见疾病和多发病，而普内科的医师却需要具有综合诊断的思惟和方式。虽然二者都与内科紧密相连，但实际上，普内科应是内科疑难病综合诊治中心，是所有内科细分专科的“鼻祖”。

但是，在专科越分越细的同时，新的问题也随之产生：有的专科派生出亚专科，乃至出现了专病医生只看专病的现象；住院医师过早选择专业，使内科学和临床基础知识和技能愈来愈薄弱。

细分的专科走入了“愈来愈专的死胡同”，这使得专科医师很难跳出本专业的思惟对患者进行全面和系统的思考。对患者来讲，有时不能不展转多个科室去检查，而即使如此，也不一定能查出结果。专科病房也对那些触及多系统、多器官疾病的患者心有余而力不足。另外，从卫生经济学角度讲，“少见、不典型、多系统”的疑难杂症患者，需要经过较长时间才能有一定的诊断方向，让病人投入了很大的时间本钱和医疗费用。

早在上世纪80年代初，著名风湿免疫病学专家张乃峥教授就倡议成立普通内科；医院当时的内科主任张孝骞教授建议成立普通内科。医院的支持下，医院普内科正式成立。

医院普内科

对普内科的发展，医生本人明显最有发言权。医院普内科主治医师黄晓明日前接受了健康界的专访。年毕业于中国协和医科大学临床医学专业的黄晓明，医院普内科工作至今。她的讲述，医院乃至中国医疗界的坚守。

健康界：医院普内科的基本情况。

黄晓明：协和医院普内科目前有10名医生，收治的患者大多是情况较复杂的疑难杂症病人，其中最多的就是“发热待查”，占到总数的三分之一，其他科室处理不了会转至普内科。其实留给普内科的空间其实不多，由于那些专科性很强的病人会被其他科室瓜分，留给普内科的患者具有诊断不清、情况复杂、年纪偏大、乃至是几种常见疾病集于一身的特点，这些患者大多病情危重，又不知道该去哪一个科室，所以只能来我们科。作为普内科医生，我们会更加偏重于从整体的角度去看一个人。不过，我们又与家庭医生有所不同，家庭医生会触及儿科、妇科等，普内科不触及这些学科。在美国，普内科的医生常常起到的是住院部大夫的作用，因医院病房是不分科的，所有患者同享病房，这与中国有所不同。

医院已不设立普内科了，协和医院依然保存普内科的缘由在于普内科在这里有生存空间。比如急诊、重症监护病房的患者生命体征安稳后，疾病又不是十分明确时，都需要有接收的“下家”，我们就是这个“下家”。另外，普内科重要的作用就是临床教学，住院医师在普内科会遭到更多的锻炼。绝不夸大地说，医院临床教学做的最好的科。

健康界：这是否是意味着，普内科医生与专科医生存在本质上的区分？

黄晓明：也许是有些不同，但是普内科和全科也是1门学科。现在大家都喜欢称自己是专科医生，这其实与国家主导的提升途径有关系，由于只有成为1名专科医生才能进一步向上提升。过去卫生系统的提升系列中是没有普通内科系列的，直到去年才有了普内科，之前都是专科系列。

现在的学科越分越细，以消化科为例，如今消化专业乃至细分到了胃和肠，也就是胃的某一部份或食道的某一段由某个医生负责，这与现实的导向有关。专科医生愈来愈多，每个人都需要一个位子，只能把学科越分越细，在“一个萝卜一个坑”的体制内每个人都有了位子。医院医院中，医生走专科道路是比较通畅的，由于前人已摸索好了，就是你先进这个专科，给自己选一个病，顺着这个病深入下去。

不过学科越份越细存在弊端。对病人来说的弊端就是自己的医生是管状视野，只看一个部份，病人获益很少；从医学教育的层面来看，由于医生这个职业需要很长时间实践，但如果1毕业就开始从事专科训练的话，医生本人的视野就会愈来愈窄，这不利于医生成长。另外，随着专科越分越细，病人挂号费会愈来愈高，医疗费用支出延续增加，我相信也是政府不愿看到的。

健康界：普内科医生的提升情况如何？

黄晓明：国家卫计委从最近这几年才有针对普内科医生提升相应的考试，过中级、过高级职称都需要参加这个考试，过去是没有的，之前只有专科。所以说从最近一两年普内科的医生才有了这个提升的途径。

过去我们的提升一般都是去考其他专科。这存在一些困难，由于如果我选择去考消化科，但平常我接触到的消化科病人其实不多，消化科包括胃镜在内的有很多关操作，普内科的医生并没有资质进行，因此如果通过考消化科去提升的话，仅在这一项上就会被卡住，由于提升会考核这名医生做了多少胃镜，多少肠镜，我没做过，肯定没法通过。所以我们一般会选择去考一些不需要实际操作的科室，比如风湿免疫科、感染科。

普内科是一个非常重视临床的学科。但评判临床水平的标准很难制定。拿甚么来评价1名医生临床做得好不好？是拿患者满意度？还是拿平均住院日？这些都不能真实反应医生的临床水平。

健康界：医生的一项重要工作是做科研，普内科的科研项目做得怎样？

黄晓明：普内科的科研一直进行得十分困难。比如我想进行哮喘方面的研究，人家呼吸科会说这是我们的研究对象。当我想研究糖尿病时，内分泌科的同事又会说，糖尿病绝对甚么属于内分泌的疾病。其实我们生存的空间很小。

协和医院普内科现在最主要的科研项目是痛风。缘由在于痛风是一种交叉于多学科的疾病。有些医院把痛风看作是代谢疾病，有的医院认为是风湿免疫病，也有医院觉得痛风归内分泌科管，更多的地方痛风是风湿免疫科在负责。协和医院的风湿免疫科非常强大，为了支持普内科的科研工作，科室协商后将痛风的临床科研划归到了普内科。

医院有合作，做一些流行病学的科研，医院的管理模式方面的研究。最近又由于全科比较盛行，所以可能会有全科的科研项目。

健康界：作为一名普内科医生，是不是很有成就感？收入是不是方便泄漏？

黄晓明：普内科医生更加酷爱临床，每天跟患者打交道，看着患者一天天好转，这就产生了巨大的职业成就感。而且普内科的工作很有挑战性，由于常常是其他科室弄不定的疾病我们能搞定。如果从提升和科研方面讲，我们确切是在夹缝中求生存的一群理想主义者，但是随着国家对全科愈来愈重视，我对普内科的发展前景非常乐观。

我们的待遇还可以，收入跟其他的专科医生的平均收入差不多。

其他科室眼中的普内科

虽然他们偶尔也会有“他人不要的患者才会送给我们”的想法，但是在同事眼里，普内科的人绝非等闲之辈。在多学科会诊当中，普内科医生乃至会起到举足轻重的作用。医院肾内科主治医师陈罡是黄晓明的好友，在他看来，普内科的同仁各自身怀绝技，在病魔肆掠之时有力挽狂澜的气势。

陈罡：比如一名高龄重症肺炎患者合并血管炎和恶性高血压，医院，很难被归类到某一个科室，但是协和的普内科医生完全有能力挽起袖子把病人“拿”过来，同时通过多学科的合作，把病人身体的糟情况处理得十分完善。

协和医院内科学系的专科气力很强，从各个排行榜来看，大多数专科都能进入前十名，稳居前三甲的学科就有风湿免疫科、内分泌科、呼吸科和消化科。毫无疑问，由于医院具有科学的内科体系和强大的综合实力，让普内科这样的科室有良好的根基和土壤，科室成立没几年就已开始蓬勃发展。

进一步讲，在协和医院的内科体制下，普内科会用自己的气力把大家动员起来。由于病人触及很多科室，普内科会在每周三组织多学科查房，多科室的教授和副教授来到普内科，在分析病情进程当中，普内科的主治大夫的话语权是相当大的，由于他们是多学科查房的发起人，也是对病人整体情况最了解的人。协和医院病房实行主治医师负责制，学术气氛崇尚自由，在普内科的多科查房中，主治医师和教授们在学术问题上讨论、辩论乃至争辩的场景是习以为常的。

很自豪地说，协和医院的专科医师都有很好的大内科基础。医院有完善的大内科轮转机制，凡进入协和的住院医师都要进行四到五年的大内科轮转，再去急诊和MICU，以后当一年大内科总住院医生，几经历练后才能定下专科。虽然这个周期相当长也很累，但协和内科当任住院医师，尤其是总住院医师一年的时间里负责内科各项事宜，包括各种情况的抢救，各个科室之间的收治病人的调和和教学，也正是这类机制，让协和医师可以更好地掌握重病人的处理知识，遇事不忙乱，成长为“大内高手”。可以说，协和专科医师的心里面都住着一个小普内，而协和医院的普内科，也是诸多住院医师的“朝圣”科室。

更广阔的天地正在等待着普内科

不可否认，普内科这个既古老又年轻的学科，不但惠及了愈来愈多的患者，更给了众多急诊患者、诊断不清、疑难杂症及急危重症患者以希望。与此同时，普内科还为年轻医生提供了医学教育的平台。医院存在的价值。

普内科曾遭受过衰落，乃至几近灭亡，但是随着医学的发展和国内分级诊疗制度的推动，普内科注定将会在各级医疗机构中深耕细作，并具有更加广阔的发展机遇空间，不但为患者消除病痛，更会为医疗服务政策的制定、过失的减少、质量的提高等提供更多的参考根据。

延伸浏览：

协和医院普通内科简介

医院。年4月1日，48张床位的普通内科病房开始启用。半年后，院领导在向卫生局汇报中称：普内病房收治多系统、跨专科疑问疾病的患者占30%；主管病房的2位主治医及2位查房教授来自内科的4个不同专科，这类“组合”非常有利于对多系统、跨专科的疾病患者的诊治。每周一次的病房查房由内科7个专科的高年资医师参加，相当于一个小规模的内科大查房，大大提高了诊治效力，同时使各专科医师和住院医师能全面了解内科各专科进展，锻炼了病房的各级医护人员，也为协和医大教学提供典型病例和体征等。

年2月，医院普通内科正式成立，这是全医院中的普通内科。大家认为，普内科应发展成为一个相对独立又与其他现有专科密切合作的新型的专科。普内科自成立后，展开科研活动；逐渐建立普通内科门诊，提供连续性医疗服务；探索住院医生门诊的可能性；建立医学信息和络管理，配备院内呼叫器和掌上电脑；编写普通内科核心课程和普通内科临床指南；展开继续教育课程，纳入提升要求；拓展与国内流行病学、公共卫生和医疗卫生政策机构的合作关系等。

数据支持：医院普通内科患者构成情况（—年）

普通内科住院患者共例，其中男例，女例。平均年龄45．1岁。入院时诊断不清者占64．9％(／)，其中不明缘由发热（FUO）例，非FUO待查病例例。FUO终究明确诊断率89．2％(／)，疾病前3位是肌肉骨骼系统和结缔组织疾病例(29．8％)、传染病和寄生虫病例(26．3％)、肿瘤例(14．5％)。非FUO的待查病例终究明确诊断率86．8％(／)，疾病前3位为肌肉骨骼系统和结缔组织疾病例(24．9％)、肿瘤例(15．5％)、血液及造血系统疾病例(11．4％)。出院诊断共触及个病种。

结论：医院普通内科住院患者具有来源广、疾病种类多、诊断不清比例高等特点。

（医院大力支持，在此表示感谢。）

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