我在协和内科如何写病程「上」 协和八

我在协和内科如何写病程「上」 协和八

医本正经

病历书写是住院大夫的基本功，定期书写病程是必须完成的工作。病程的书写格式和具体内容并无定规，但因其目的是详实、细致、准确地反映病人在住院期间的病情变化、诊断进展、治疗反应和沟通情况等，故而在书写之时亦有些规律可循。本医院内科任住院大夫、见实习大夫的经历，谈谈自己对于病程书写的一点体会。由于水平有限，不妥之处，敬请批评指正。

病程的种类内科病人的病程记录大致分为以下几类：

首次病程记录：在病人入院后8小时内即应当完成，包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；反映了住院大夫在接诊病人、采集病史、查体和整理辅助检查后，整体梳理思路和分析病情的能力。

上级医师首次查房记录：入院后48小时内应当完成。主体部分是上级医师对病人病情的分析，对下一步诊疗计划的安排，对于预后判断、病情沟通方面的指示。首查写得如何，能反映出上级医师的思路和住院大夫的实力。

日常病程记录：是住院病人病历的重要组成部分，反映了每日病人病情的变化、诊断的推进情况，治疗的效果，并发症的预防、甄别和处理，医患的沟通等等。这部分是住院大夫们经常忽略的地方，但是写得详实紧密，不仅能促进自己对疾病的理解，还会对后续的工作带来很多便利。这也是我打算详细阐述的部分。

其余的病程记录还包括有交接班记录/转科记录、阶段小结、出院记录、多科会诊记录、专业组查房记录、内科大查房记录、操作记录、抢救记录、危急值记录和输血记录等。

首次病程和病历记录在医学院阶段应该均有详细的传授，不同病种的患者也有各自的特点，这里不再详述。我想重点说的是日常病程记录的书写。

日常病程记录——「起居注」中国的古代帝王多半都有专人编撰「起居注」，记录其日常的大小琐事，公私事务和言行举止，目的说是「所以防过失，而示后王」。

内科住院病人随着检查开展，治疗进行，其病情每天都会或多或少有所变化。日常病程记录不必达到起居注那样的事无巨细，但是也应该把临床大夫所关心的和需要了解的信息及时、准确和有条理地记录下来。

协和的内科ICU病房对于日常病程的书写有一定特点，总是在第一段简要地写出病人的信息，主要诊断，主要治疗和疗程；然后分段记录各个系统的情况。我在内科ICU轮转学习了3个月，这种书写病程的模式让我受益很多。

首先，我会根据自己对管理病人的掌控程度把病人分成较复杂和较简单两类。较复杂的病人往往有多系统、多个问题，治疗药物和需要