中华内科杂志重症感染的经验性抗生素

中华内科杂志重症感染的经验性抗生素

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重症感染的经验性抗生素医治：医院杜斌本研究部份得到北京市科委“首都特点临床运用研究”专项基金(Z)支持重症感染(severesepsis)是危重病患者的主要死亡缘由[-5]。近0年来，重症感染的发病率逐年爬升，西方发达国家每一年需要住院接受医治的重症感染患者为48例/0万人口[]，在美国乃至超过40例/0万人口[,]。我国尚缺少重症感染的流行病学资料[4,5]。我们对北京市月坛街道约万人为期两年的初步流行病学研究显示，重症感染的年发病率约为7例/0万。据此估算，中国每一年约有0万人罹患重症感染，其中近40万人死亡。

毋庸置疑，正确的抗生素医治策略对改良重症感染的临床预后至关重要。有关重症感染的临床实践指南建议，为有效下降重症感染患者的病死率，应在病发小时乃至小时内联合运用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物[6]。目前，这1策略业已成为临床医生诊治重症感染的“金科玉律”。

事实上，国际指南的推荐意见并不是完全正确，加上部份临床医生过于简单的解读和思惟方式，造成了目前广谱抗生素滥用和耐药细菌流行的现状。以下我们就重症感染经验性抗生素医治中的误区进行分析，并提出相应的解决方案。

误区之一：重症感染由耐药细菌引发当前，重症感染的经验性抗生素医治策略基于以下假定：重症感染由耐药细菌引发，为保证经验性抗生素有效覆盖耐药细菌，需要联合使用广谱抗生素[6]。但是，基础与临床研究表明，这1假定其实不正确。

根据定义，重症感染指感染引发器官功能障碍和（或）衰竭[6]。这常常与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并没有必定联系。

事实上，基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。例如，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)相比，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药性更强，但两者毒力类似；社区获得性MRSA医院获得性MRSA更弱，但毒力更强[7]；临床常见的假单胞菌或不动杆菌虽然对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠杆菌等肠道革兰阴性杆菌。

从临床表现上看，很多重症感染并不是耐药细菌引发，而耐药细菌感染也不一定为重症感染。例如，引发中毒性休克综合征的链球菌大多保持对青霉素的敏感性[8]，但病死率却高达60%以上[9]。与此相比，0年德国产生了产志贺毒素大肠杆菌O04:H4感染的爆发流行。微生物学研究显示，该菌株因产生超广谱β-内酰胺酶CTX-M5而具有一定的耐药性，但临床感染病例的病死率仅为.4%[0]。

以上事实表明，感染严重程度与致病菌的耐药性并没有必定联系，重症感染其实不等同于耐药细菌感染。因此，临床医生不能根据感染的严重程度推断致病微生物的耐药性。

误区之2：经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物多年以来，不管专家建议抑或临床指南都试图说服临床医生，经验性抗生素医治应当覆盖所有可能的病原微生物[6]。有鉴于此，很多临床医生构成了一种简单的思惟定式，即抗感染医治应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效就斟酌真菌感染的可能性，仿佛这样就已做到了全面覆盖所有可能的病原微生物。这类观点也是不正确的。

事实上，不管临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。例如，碳青霉烯是目前针对常见革兰阴性杆菌而言抗菌谱最广的抗生素，但是，我们依然可能见到很多碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌感染，其中部分为天然耐药（如嗜麦芽窄食单胞菌），部份为获得性耐药（如鲍曼不动杆菌）。因此，如果要求经验性抗生素覆盖所有革兰阴性杆菌，那末，除碳青霉烯外，我们还需要联合其他抗生素（如复方新诺明、头孢哌酮/舒巴坦、替加环素）针对上述耐药菌。即使如此，这些抗生素对产新德里金属酶-的泛耐药革兰阴性杆菌依然束手无策[]。其他病原微生物也一样如此。而且，即便临床医生运用多种抗生素针对细菌和真菌，病毒、寄生虫、结核分支杆菌等却常常被疏忽。但是，流行病学研究提示，病毒是需住院接受医治的社区取得性肺炎最常见的病原微生物[,]。

因此，希望通过联合使用抗生素覆盖所有致病微生物的观点是毛病的。重症感染患者不管病情如何严重，经验性抗生素总是针对部份致病微生物，而疏忽另外一部份致病微生物。

误区之3：经验性抗生素医治应当选择广谱抗生素很多临床医生相信，顾名思义，广谱抗生素的抗菌谱较窄谱抗生素更广，做为经验性抗生素使用总是优于后者。但是，这类观点并不是总是正确的。

事实上，所谓广谱抗生素其实也是相对而言的。例如，尽人皆知，碳青霉烯的抗菌谱远超青霉素，但是，放线菌对碳青霉烯天然耐药，却对所谓“窄谱”的青霉素敏感。又如，与碳青霉烯相比，呼吸道喹诺酮理应属于“窄谱”抗生素。但是，在医治社区取得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸道喹诺酮。

另外，很多情况下，广谱抗生素其实并没有优越之处。例如，在医治社区取得性肺炎时，虽然厄他培南较头孢曲松更加广谱，但更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌。但是，即便对风险最高的老年人而言，革兰阴性杆菌在所有致病微生物的比例也不足5%[,4]，而对更加常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，厄他培南与头孢曲松并没有差异。

因此，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素医治的正确性，乃至也不一定较所谓“窄谱”抗生素更加公道。

重症感染患者经验性抗生素医治策略临床医生应当摒弃程式化的抗生素医治模式，不再寄希望于某（几）个固定的处方包打天下。前已述及，对重症感染患者，细菌加真菌的思路其实不正确，经验性抗生素没法覆盖所有病原微生物，广谱抗生素也并不是万灵药。因此，应当根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性肯定经验性抗生素医治方案。

那末，如何判断最可能的病原微生物及其耐药性呢？

了解患者的基础疾病、临床表现和感染部位等，有助于临床医生正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最可能的病原微生物，同时疏忽其他病原微生物。首先，某些基础疾病与特殊病原微生物感染密切相干，如囊性纤维化和支气管扩张患者常常产生铜绿假单胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺囊虫肺炎。因此，了解不同基础疾病与特殊病原微生物之间的关系，是临床医生必须具有的基本功。其次，不同感染部位的常见病原微生物存在显著差异。例如，继发性腹膜炎以大肠杆菌和脆弱拟杆菌感染为主，经验性抗生素通常无需覆盖革兰阳性球菌和真菌；社区取得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体，除产超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌和肺炎克氏菌外，一般无需斟酌其他耐药革兰阳性球菌（如MRSA和肠球菌）和革兰阴性杆菌（如鲍曼不动杆菌）。第三，医院获得性感染有助于预测病原微生物的耐药性。如前所述，社区取得性肺炎很少有耐药细菌，而医院取得性肺炎常常由耐药细菌乃至多重耐药菌引发。最后，某些特异性临床表现也对医生判断病原微生物有所裨益。例如，非粒细胞缺少患者罹患肺炎但下呼吸道标本并不是脓性，那末基本可以排除化脓性细菌感染的可能性。

在实际工作中，以下一些基本原则对正确实行抗感染医治可能有所帮助。首先，对绝大多数病例，在诊断重症感染的同时，临床医生应当能够指出明确或疑似的感染部位，否则，需要重新评估感染的诊断是不是正确。其次，抗感染医治进程中，有效引流感染病灶通常比正确的抗生素医治更为重要。在既往抢救地震和烧伤伤员的进程中，这1问题显得尤其突出。当感染创面没有清创或清创效果不满意时，单纯希望通过调剂抗生素控制感染无异于天方夜谭。事实上，即便是内科感染如肺炎，如不重视痰液引流，仅靠抗生素也难以治愈。最后，临床医生不应片面寻求过早使用抗生素，应当将充分的时间用于明确感染的诊断，判断可能的感染部位，和预测常见病原微生物及耐药性。

总之，重症感染的经验性抗生素医治触及多方面的临床知识与技能，需要结合患者的具体情况做出个体化的判断。这就要求临床医生通过实践不断积累、总结、学习和提高，而不应依赖简单的程式化的抗生素处方。在循证医学日趋普及的今天，强调这一点尤其重要。事实上，所有循证医学指南在概要部份无一例外地告诫读者，推荐意见并不能替换临床医生的判断。使人遗憾的是，这1重要提示常常没有得到临床医生的足够重视。

参考文献：.FleischmannC,ScheragA,AdhikariNK,sessmentofglobalincidenceandmortalityofhospital-treatedsepsis–JRespirCritCareMed06;9:.

.MartinGS,ManninoDM,EatonS,nglJMed00;48:-

.HallMJ,WilliamsSN,DeFrancesCJ,patientcareforsepticemiaorsepsis:HSDataBrief0;6:-8

engB,XieG,YaoS,itCareMed;5():58-.

ouJ,QianC,ZhaoM,idemiologyandout