中医内科学淋证笔记

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淋证是指以小便频数短涩、淋沥刺痛、小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。

　　病因病机

　　1.淋证的常见病因

　　外感湿热，饮食不节，情志失调，禀赋不足，劳伤久病。

　　2.淋证的病机及转化

　　淋证的基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。其病理因素主要为湿热之邪。病理性质在病初多邪实之证，久病则由实转虚，或虚实夹杂。

　　诊断和类证鉴别

　　1.淋证的诊断要点

　　（1）小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

　　（2）病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

　　（3）多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

　　2.六种淋证的主症特征

　　六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。

　　热淋小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。

　　石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

　　气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

　　血淋为溺血而痛。

　　膏淋症见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。

　　劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

　　3.血淋与尿血的鉴别

　　血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

　　辨证论治

　　1.淋证的辨证要点

　　淋证的辨证应首辨六淋的类别，其次辨证候之虚实，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

　　辨别淋证虚实的主要依据：一是病程，新病初起或在急性发作阶段多实，久病者病程较长，病势缠绵多虚。二看疼痛程度，病急痛甚者多实，病缓痛轻者多虚。三看尿液，混浊黄赤多为湿热邪气盛，清白色淡为正虚或邪退。虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。

　　2.淋证的治疗原则

　　实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

　　3.热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋的主症、治法和方药

　　（1）热淋

　　主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿通淋。

　　方药：八正散加减。

　　速记：淋八石韦劳无比，气沉小蓟膏萆薢。

　　（2）血淋

　　主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

　　治法：清热通淋，凉血止血。

　　代表方：小蓟饮子加减。

　　（3）石淋

　　主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

　　治法：清热利湿，排石通淋。

　　代表方：石韦散加减。

　　（4）气淋

　　主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

　　治法：理气疏导，通淋利尿。

　　代表方：沉香散加减。

　　（5）膏淋

　　主症：小便混浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。

　　治法：清热利湿，分清泄浊。

　　代表方：程氏萆薢分清饮加减。

　　（6）劳淋

　　主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补脾益肾。

　　代表方：无比山药丸加减。