内科常见病第9章神经精神系统疾病第五节睡

正常人对睡眠的需求因年龄、个体差异而不同。新生婴儿每天平均睡眠16个小时，儿童10小时，成人6-8小时，老年人则更少。睡眠质量对健康的影响较失眠时间更为重要。

睡眠障碍通常分为四大类：

1.睡眠的启动与维持困难（失眠）

2.白天过度睡眠（嗜睡）

3.24小时睡眠-觉醒周期紊乱（睡眠-觉醒节律障碍）

4.睡眠中异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）

其中以失眠症最为常见。据调查显示，成年人出现睡眠障碍的比例高达35%，60岁以上的老年人57%会出现睡眠障碍，一些城市中2-6岁儿童中发生睡眠障碍的占27%-50%。此外，孕妇在妊娠末期睡眠障碍的发生率可达75%，而一些脑卒中、帕金森病、糖尿病以及精神病患者也会出现不同程度的睡眠障碍。睡眠障碍者中有55.5%的患者存在不同程度的社会功能障碍。

包括睡眠过多、睡眠过少和睡眠相关的疾病。

轻度：偶发，对生活质量影响小；

中度：每晚发生，中度影响生活质量，伴一定症状（易怒、焦虑、疲乏等）；

重度：每晚发生，严重影响生活质量，临床症状表现突出。

睡眠根据脑电图、眼动图变化分为两个时期，即非快眼动期（HREM）和快眼动期（REM）。

非快眼动期时，肌张力降低，无明显的眼球运动，脑电图显示慢而同步，此期被唤醒则感倦睡。

快眼动期时，肌张力明显降低，出现快速水平眼球运动，脑电图显示与觉醒时类似的状态，此期唤醒，意识清楚，无倦怠感，此期出现丰富多彩的梦。

睡眠障碍给人带来的问题很多，引起疾病的原因也与多方面因素有关。

1.躯体疾病：高血压、心血管疾病、癌症、甲亢、消化性溃疡等。

2.精神障碍：焦虑症、抑郁症、精神分裂等。

3.心理因素：应激事件、担心、恐惧、兴奋等。

4.生理因素：时差、倒班、噪音、经期、更年期等。

5.药物因素：咖啡因、甲状腺素、抗癌剂、酒精等。

研究发现脑干尾端与睡眠有非常重要的关系，被认为是睡眠中枢之所在。此部位各种刺激性病变引起过度睡眠，而破坏性病变的引起睡眠减少。另外还发现睡眠时有中枢神经介质的参与，刺激5-羟色胺能神经元或注射5-羟色胺酸，可产生非快眼动期睡眠，而给5-羟色胺拮抗药，产生睡眠减少。使用去甲肾上腺素拮抗药，则快眼动期睡眠减少，而给去甲肾上腺素激动药，快眼动期睡眠增多。

在我们周围有将近三分之一的人有睡眠障碍的问题，他们正在承受哪些痛苦呢？

1.睡眠量不正常

（1）睡得过多：如因各种脑病、内分泌障碍、代谢异常所致，这种睡眠疾病表现为常

出现短时间（一般不到15分钟）不可抗拒的睡眠发作，多伴有摔倒、睡眠瘫痪和入睡前幻觉等症状。

（2）睡得过少：整夜睡眠时间少于5小时。多有入睡困难、浅睡、易醒、早醒等。

2.睡眠重发作性异常

睡眠中出现一些异常行为：梦游、说梦话、夜惊（睡眠重突然尖叫、骚动、心跳加快等）、梦魇、不自主笑、肌肉或下肢不自主跳动等。这些发作性异常行为不是出现在整夜的睡眠中，而多发生在一定的睡眠时期中。

主要表现为入睡困难、睡眠不深、易醒或早醒、醒后再次入睡困难，还有些患者表现为睡眠感的缺失。以入睡困难为主要表现的失眠症常见于以焦虑情绪为主的患者。对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心会加重失眠，失眠者常陷入这样的恶性循环。长期失眠可导致情绪不稳、个性改变。

表现为在安静或单调环境下，经常困乏嗜睡，并可在部分场合甚至在需要十分清醒的情况下，也出现不同程度、不可抗拒的入睡。并非因睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也非因某种精神障碍（如抑郁症）所致。过多的睡眠会引起自我显著的痛苦感以及社交、职业或其他重要功能的损害。常有认知和记忆功能障碍，表现为记忆减退、思维能力下降、学习新鲜事物出现困难，甚至意外事故发生率增多。

时间变化不定，总睡眠时间也随入睡时间的变化而长短不一。有时可连续2-3天不入睡，有时整个睡眠时间提前，过于早睡和过于早醒。患者多伴有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。

患者入睡后不久，突然从床上起来四处走动，常双目向前凝视，一般不说话，询问也不回答。患者可有一些复杂行为，如能避开前方的障碍物、能劈柴、倒水、开抽屉等，但难于被唤醒，常持续数分钟到数十分钟，然后自行上床，或被人领回床上，再度入睡。醒来后对睡行经过完全遗忘。睡行多发生于入睡后不久，发作时脑电图可出现高波幅慢波。白天及夜间不发作时脑电图正常。通常出现在睡眠的前三分之一段的深睡期。

患者常常在睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作、心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后较短时间发作，每次发作约持续1-10分钟，难以唤醒。如强行唤醒，则出现意识和定向障碍，不能说出梦境内容，对发作不能回忆。

睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安、心有余悸。

处于睡眠状态中时，人们的大脑和身体得到休息、休整和恢复。一旦睡眠有了障碍，这样的平衡就会被打破，精神上的压力更加严重。因此，可引发各种精神上的疾病。

1.引起健忘：失眠引起的危害常见的就是健忘，这是由于失眠使脑功能活动受到影响所致，而且失眠患者的注意力不能集中，更容易健忘。

2.引起衰老：现代研究证明，人的皮肤健美与其睡眠状态密切相关。失眠患者神情黯然、眼圈黑晕、脸色晦暗、面颊有色斑、皮肤松弛皱褶。

3.引起肥胖：一般人以为睡眠好的人容易发胖，但研究结果恰好相反，每晚多睡一小时有助减肥，而长期睡眠不足者反而令身体变胖的机会大大增加。

4.还会引发其他疾病：临床资料表明，失眠引起的危害中最为严重的就是导致多种疾病的患病风险上升，如心脏病、高血压、老年痴呆、更年期综合症以及抑郁、焦虑障碍等。

睡眠障碍的诊断标准：

1.美国《精神障碍的诊断与统计手册》第5版（DSM-V）。

2.《中国精神障碍诊断标准》第3版（CCMD-3）。

对非器质性失眠症的诊断需要考虑以下问题：

1.主诉是入睡困难、难以维持睡眠或是睡眠质量差；

2.这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上；

3.日夜专注失眠，过分担心失眠的后果；

4.睡眠量或质的不满意引起了明显的苦恼，或影响了社会及职业功能。

鉴别诊断需要排除其他躯体疾病，如周围神经炎、脊髓病、风湿性关节炎或恶性肿瘤；也要排除精神障碍症状导致的继发性失眠，如广泛性焦虑障碍常表现为入睡困难，抑郁症常表现为早醒。

诊断的主要根据：

1.白天睡眠过多，或有失眠发作；

2.不存在睡眠时间不足；

3.不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或失眠中呼吸暂停；

4.无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉）。

患者为此明显感到痛苦或影响社会功能。几乎每天发生，并至少有一个月。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍症状的组成部分。

患者的睡眠-觉醒节律与环境和大多数人所要求的节律不一致，使患者在主要的睡眠时段内失眠，在应该清醒时段出现嗜睡。为此患者明显感到苦恼或社会功能受损。几乎每天发生，并至少持续一个月。

应排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠-节律障碍。

反复发作的睡眠中起床行走。发作时睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为缺乏相对反应，要使患者清醒相当困难；发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉；尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。不影响日常生活和社会功能。

与癫痫自动症鉴别：颞叶癫痫可表现为入睡后起床活动，没时候茫然不知，但癫痫患者常有其他自动症的表现，如在白天也可突然出现伸舌、舔唇、咀嚼等。常持续数秒至数分钟，发作后对发作过程完全遗忘。且癫痫幼年患者多，多伴有癫痫大发作和小发作，伴有典型的脑电图改变。

与分离性障碍鉴别：偶可表现为半夜起床活动，且可持续较长时间，但很少见于儿童，且常有癔症的其他分离症状，如癔症性昏睡、抽搐、朦胧状态等。

需排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫痫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥和癫痫发作。

梦魇的梦境多是处于危险境地，使患者恐惧、紧张、害怕、呻吟、惊叫或动弹不得，直至惊醒。一旦醒来就变得清醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并仍处于惊恐之中。通常在夜间睡眠后期发作，发生于快动眼（REM）睡眠阶段。

1.药物治疗

（1）抗组胺类药物，可通过抑制组胺起到诱导睡眠作用。睡前使用抗组胺药物，可使患者夜间睡眠改善，此类药会产生嗜睡、乏力等副作用，还可能会与患者正在服用的其他药物发生相互作用，因此，选用此类药物应慎重。

（2）苯二氮卓类药物，是非选择性GABA-受体复合物激动剂，可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，其副作用包括逆行性遗忘、停药效应、宿醉效应、头晕、嗜睡、精神运动活动损害等，长期大量使用会导致成瘾。因此，对于初次就诊的睡眠障碍患者不主张首先选用苯二氮卓类药物来治疗，而对于第一次就诊的患者应选择短半衰期药物，顽固性睡眠障碍患者则应选择长半衰期药物。

（3）非苯二氮卓类药物，是睡眠药中的新秀，代表药物为有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆，均为选择性γ-氨基丁酸2受体复合物的激动剂。此类产品半衰期较短，易被从体内清除。因此不会引起白天的困倦感。此类药的作用具选择性，直接作用于与睡眠相关的特定受体，不影响健康人的正常睡眠生理结构，甚至可以改善失眠患者的睡眠生理。由于非苯二氮类药物的安全性和有效性，它们已成为治疗失眠症的首选药物。

（4）抗抑郁剂，对伴有抑郁症状者可酌情使用，可选用有助眠镇静作用的抗抑郁药。

2.非药物治疗

（1）心理治疗

认知行为疗法是目前采用最多的一种心理学疗法，它主要是让患者了解有关睡眠与失眠的基本知识，纠正患者对失眠后卧床的不良认知行为和睡眠改善后存在的不良认知，处理患者的求全责备心理，从而达到减轻焦虑、改善睡眠的目的。一般心理治疗包括支持性的心理治疗、暗示疗法等。

（2）行为治疗

A．放松治疗：常用的方法有腹式呼吸放松法、渐进性肌肉放松法（是指应用肌肉紧

张和放松交替的锻炼以达到入睡时的深度松弛）、自我暗示法等。

刺激控制疗法的主要操作要点：

①无论夜里睡了多久，每天都坚持在固定的时间起床；

②除了睡眠和性生活外，不要在床上或卧室内做任何事情；

③只在卧室内睡眠；

④醒来后的15-20分钟内一定要离开卧室；

⑤只在感到困倦时才上床。

B．控制程序疗法：包括控制入睡时间、起床时间、觉醒刺激、每天最少需要睡眠时间和紧张刺激。反常意向法，要求患者自己尽可能长的保持觉醒，出发点是制止执意想要入睡而通常可能产生的逆反意图。

C．生物反馈法：有肌电图生物反馈和感觉运动皮质反馈两种，前者对有焦虑的入睡困难型失眠疗效较好，而后者对无焦虑的易醒型失眠疗效较好。

D．物理治疗：物理因素通过对局部的直接作用，和神经、体液的间接作用引起人体反应，调整血液循环，改善营养代谢，提高免疫功能，调节神经系统功能，从而进一步改善睡眠障碍。常见的物理疗法包括电疗法、声疗法、磁疗法以及光疗法等。

E．其他治疗方法：褪黑素能有效治疗昼夜节律紊乱，但其长期使用安全性仍不清楚。据报道，中药治疗及香薰疗法也有一定疗效；而调整生活习惯和适当的体育锻炼对睡眠也有促进作用。

1.药物治疗

药物治疗是治疗该病的主要手段，一般推荐应用中枢兴奋剂，如右旋苯丙胺、哌甲酯（利他林）等药物。但苯丙胺和利他林常出现难以预料的反应，患者常见有心动过速或易激惹，应用兴奋剂后还可加重头痛等相关症状，因此，欧洲的部分国家已经禁止使用兴奋剂中的某些药物。三环类抗抑郁剂对于本病的治疗也有一定的效果。

2.非药物治疗

应当给予患者及时、适当的解释、指导，避免因对该病缺乏了解而引起更多的紧张、恐怖，同时最好对其家庭成员也一并给予指导。

1.药物治疗

如果患者发作频繁，可以适当给予中枢兴奋剂，如哌甲酯（利他林）、匹莫林等，一些三环类抗抑郁剂有抑制快速眼动睡眠的作用。

2.非药物治疗

（1）心理治疗该病的传统治疗首先是行为治疗。限制患者白天打盹的次数和长度，尽量让患者在传统睡眠时间去睡眠，以逐渐地重新建立规则的睡眠-觉醒周期。应当鼓励患者在白天进行适量体力活动。这种治疗计划的实施，需要有助手不断督促患者严格遵守睡眠-觉醒时间表，不管患者有何质疑（尤其在出现的思睡和疲乏时），在规定的清醒期必须使其保持清醒。

（2）光疗治疗效果尚需进一步研究。

本病无特效治疗方法。发生于儿童者，随发育成熟，该病会自然消失。

1.药物治疗

通常用于发作十分频繁的患者。应注意，如果突然停止使用药物或者忘记服药，可能会引起反跳性发作增加。苯二氮类药物地西泮和阿普唑仑常被用于治疗睡行症，但对老年患者收效甚微。抗抑郁剂三环类中的阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪以及5-羟色胺再摄取抑制剂也有治疗作用。

2.非药物治疗

（1）心理行为治疗在年轻患者中疗效肯定，若合并药物治疗，则效果更佳，但对老年患者无明显疗效。行为治疗方法包括自我催眠疗法和松弛训练等。

（2）一般治疗本病的发生可能与过度疲劳、压力过大、过分担心或睡眠时间不足等因素有关。因此，应增加患者的总睡眠时间，帮助患者在失眠之前将注意力集中到轻松愉快与舒适的意境中，这样有可能减少睡行症的发生频率。此外，在睡行症发生时，不要试图弄醒患者，应注意保护，避免危险与伤害，尽可能引导患者上床睡眠或卧床即可。

1.药物治疗

可使用苯二氮类药物，适量服用可以加深睡眠；若夜惊伴有明显的焦虑、惊恐等情绪，可给予抗焦虑或抗抑郁剂。

2.非药物治疗

（1）心理治疗对年轻患者有疗效，在配合药物治疗的情况下，疗效更明显。成人患者可能同时存在焦虑症，心理治疗可能更有帮助。儿童的发作通常随年龄增长而消失。

（2）一般治疗本病的发生与睡行症有部分共同因素，如过度劳累、压力过大、过分担心或睡眠时间不足等。因此，要避免减少患者的总睡眠时间，帮助患者在睡眠之前将注意力集中在正性想法、影响与感情方面。

1.药物治疗同的药物使用原则。

2.非药物治疗主要采取心理治疗。

（1）认知治疗有助于完善患者的人格，提高承受能力；帮助患者认识到现在的情况与童年时期的境遇有关；对于创伤性梦魇的患者，认知治疗能帮助他们理解创伤并接受现实。

（2）行为治疗用多种方式描述梦境，可以采用“意象复述技术”，如可选择经常出现的噩梦内容，通过回忆和叙述，将梦境演示或画出，然后加以讨论、解释，常可使症状明显改善或消失，大大减少对于梦魇的恐惧感。

睡眠障碍，常常由长期的思想矛盾或精神负担过重、高脑力劳动、劳逸结合长期处理不当、病后体弱等原因引起。患此病后，首先要解除上述原因，重新调整工作和生活。正确认识本病的本质，起病是慢慢发生的，病程较长，常有反复，需要长期坚持治疗,但预后是良好的。要解除自己“身患重病”的疑虑，参加适当的体力劳动和体育运动有助于睡眠障碍的恢复，树立战胜疾病的信心。

量化治疗是目前国际比较推崇的辅助治疗方法，指在持续量化评估基础上的一种治疗模式，以自评工具为基础进行量化的评估，依据自评结果所进行的治疗决策。

量化治疗选择以自评工具（前瞻性的心境作图、QIDS自评量表和FISER/PRISE量表）为基础，精准采集数据,增加评估的客观性，而且可以减轻医生工作负担,简化诊治及研究流程。由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助的抑郁症序贯治疗（STAR*D）研究证明，在药物治疗,心理治疗的基础上采用量化手段监测治疗,在提高完全缓解率、预防疾病复发方面比常规治疗具有明显优势。

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长按







































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