内科学消化系统第十七章肝性脑病

第十七章——肝性脑病

肝性脑病是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。

肝性脑病的常见诱因

常见诱因有消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。

3.肝性脑病的发病机制

1)氨中毒

2)神经递质的变化

a)γ-氨基丁酸/苯二氮神经递质

b)假性神经递质

c)色氨酸

3)锰离子

4.肝性脑病的临床表现

主要表现为高级神经中枢的紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等），期临床过程现分5期：

1）0期（潜伏期）：轻度性格改变和精神异常，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。

2）1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期临床表现不明显，易被忽略

3）2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向智力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常。

4）3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征阳性，脑电图有异常波形。

5）4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。患者不能合作而无法引出扑翼样震颤。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。脑电图明显异常。

5.肝性脑病的辅助检查

1）血生化检查：肝功能、血氨、血浆氨基酸

2）电生理检查：脑电图、诱发电位、；临界视觉闪烁频率

3）心理智能测验

4）影像学检查：CT、MRI

6.肝性脑病的诊断依据

1）有严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因

2）出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤

3）肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高

4）脑电图异常

5）心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常

6）头部CT或MRI排除脑血管意外及；颅内肿瘤等疾病

7.肝性脑病的治疗

1）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因

纠正电解质和酸碱平衡紊乱

止血和清除肠道积血

预防和控制感染

慎用镇静药及损伤肝功能的药物

其他：保持大便通畅、注意防治便秘、警惕低血糖

2）营养支持治疗

3）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

清洁肠道

乳果糖或乳梨醇

口服抗生素

益生菌抑制

4）促进体内氨的代谢

L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

鸟氨酸α-酮戊二酸

其他：谷氨酸钠或钾、精氨酸

5）调节神经递质

GABA/BZ复合受体拮抗剂

减少或拮抗假性神经递质

6）基础疾病的治疗

改善肝功能

阻断肝外门-体分流

人工肝

肝移植

7）患者教育