内科学泌尿系统第八章尿路感染

第八章——尿路感染

尿路感染简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、反之而引起的炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

尿路感染的病因和发病机制

1)病原微生物

a)革兰阴性杆菌：为尿路感染最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌最常见，占全部尿感的85%

b)其他杆菌属：包括克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等

c)革兰阳性菌：约5%~15%尿路感染由革兰阳性菌引起，主要是肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌

d)腺病毒：可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行

e)其他：包括结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染

2)发病机制

a)感染途径：上行感染、血行感染、直接感染、淋巴道感染

b)机体防御功能：集体的防御功能包括①排尿的冲刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除的作用；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能

尿路感染的临床表现

1)膀胱炎

主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0℃。

2）肾盂肾炎

a）急性肾盂肾炎：

①全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症

②泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如

③体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛

b）慢性肾盂肾炎：有时仅可表现为无症状性菌尿。半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎

3)无症状细菌尿

4)导管相关性尿路感染

4.尿路感染的实验室和其他检查

1)尿液检查

a)常规检查

b)白细胞排泄率

c)细菌学检查：涂片细菌检查、细菌培养

d)硝酸盐还原试验

e)其他辅助检查

2)血液检查

a)血常规

b)肾功能

3)影像学检查：B超、X线腹部平片、IVP、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等

5.尿路感染的诊断

1)尿路感染的诊断

典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结核尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。

2)尿路感染的定位诊断

a)根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）累计点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热，腰痛等。

b)根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染

①膀胱冲洗后尿培养阳性

②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病

③尿NAG升高，尿β2微球蛋白升高

c)慢性肾盂肾炎的诊断

①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等

②静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄

③持续性肾小管功能损害

具备上述前两项的任何一项再加上最后一项可诊断慢性肾盂肾炎

6.尿路感染的鉴别诊断

1)尿道综合征

2)肾结核

3)慢性肾小球肾炎

7.尿路感染的治疗

1)一般治疗

急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高能量。富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日三次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素药物还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。

2)抗感染治疗：用药原则：

a)选用致病菌敏感的抗生素。无病原结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效地抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。

b)抗生素在尿和肾内的浓度过高。

c)选用肾毒性小，副作用少的抗生素

d)单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药

e)对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间

3)疗效评定

a)治愈

b)治疗失败