消化内科知识点

治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。可采用的途径是：①切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；②切除胃远端的2/3～3/4，减少胃酸与促胃液素的分泌；③结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神经、体液性胃酸分泌。迷走神经切断术和胃大部切除术（首选）是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。

胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是： 　　①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 　　②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少； 　　③切除了溃疡好发部位； 　　④切除了溃疡本身。

迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。

胃，十二肠溃疡外科治疗适应证为：

①大量出血经内科紧急处理无效时．

②急性穿孔，急性穿孔诊断后8小时内手术效果最好．

③瘢痕性幽门梗阻，手术的绝对适应症

④内科治疗无效的顽固性溃疡．

⑤胃溃疡恶变．

十．主要手术目的，方法及术后并发症

1.手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发．

2.主要方法

　（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法．胃和十二指肠溃疡都能用．切除范围是：胃远端的2/3～3/4，包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部份十二指肠球部．吻合口要求在3cm左右．

　（2）手术方法选择：　

　　　胃大部切除术：

①胃溃疡多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）

②十二指肠溃疡首选胃空肠吻合术（毕II式）

毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同．

　　　胃走神经切断术：无酸无溃疡的原则

　原因:切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。

　分为3种类型：①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。

②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。

③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

要求是术后神经性胃酸分泌完全消失．．

3.术后并发证　（这个有点难，重点也多，以前没接触过这方面，想想也可怕，胃切得只有那么一点了．．．）

（1）胃大部切除术后并发症

1）术后胃出血　主要为吻合口出血

　　 　　术后24小时内：术中止血不彻底．

4～6天：吻合口黏膜坏死脱落．

10～20天：吻合线处感染，腐蚀血管所致．

2）十二指肠残端破裂

①十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净

②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高

3）胃肠吻合口破裂或瘘　多发生在术后5－7天，当一个消化性溃疡术后出现急性腹膜炎，腹膜刺激征时就要想到是胃肠吻合口破裂或瘘，需要立即手术修补．外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术

3）术后梗阻：

　　 　　输入段梗阻：

①急性：完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。

②慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术．

　　输出段梗阻：

　　上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术．

吻合口梗阻：机械－手术，排空障碍－保守．

有点不好记，不过下面有很简单的方法．

我们亲爱的苗老师给了我们一段口决：

吻口梗阻无胆汁， 　　完全梗阻无胆汁。

不全梗阻纯胆汁。 　　输出梗阻混胆汁。

症状若象腹膜炎， 　　残端破裂可能是。

1周以后见出血， 　　吻口扎线脱落致。

5）倾倒综合征：①早期（30分钟内）为高渗性的一过性血容量不足．表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等．

②晚期（餐后2－4小时）是胰岛素引起的低血糖综合征．

2年以上治疗未改善，应手术治疗．

6）多发于术后数月至数年，毕II式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致．

表现为：三联征上腹持续烧灼痛；胆汁性呕吐，体重下降

7）吻合口溃疡

8）营养性并发症：：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。

9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。

（2）迷走神经切断术后并发症倾倒综合征、溃疡复发、腹泻（典型号）、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。