中医内科学感冒的教学要点分析

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按照教学计划，中医高等教育的第一门临床课程是《中医内科学》，《中医内科学》的第一个具体病证是感冒。笔者从事本课程的教学已有十余年，至今还清晰记得本科时第一节老师直接从感冒讲起带来的茫然。因而在教学与临床工作中，时常思考如何讲授感冒，用一个精彩的开场，吸引学生，提高学习兴趣。在反复实践中，略有所得，分析如下：1.感冒的编排体例符合认知规律当学生刚刚接触《中医内科学》这门陌生的课程和陌生的教师时，会不由自主地产生一种不安甚至恐惧感，还会有一种期盼。感冒是常见病、多发病，每位学生都有不止一次的感冒经历，是学生所熟知而且有亲身体会的。教材将感冒放在下篇各论的第一节，是赋予其先行组织者的地位，将日常生活体验和中医专业学习进行有效沟通，以便引导学生从普通人或者患者向医学生以及将来的医生的身份转换。也正是基于认知心理学的认识，感冒的证治分类只分为风寒、风热、暑湿三个基本证候类型而时行感冒的证治方药只提了一句荆防败毒散；三种证候的表现也是简单而近于公式化；虚体感冒有气血阴阳之不同而仅举气虚与阴虚两种。凡此种种，并非编者的疏忽，而是根据认知心理学规律，以远期教学效果为目的的特意设定。而《中医内科学》教师大都出身医学专业，专业知识丰富而教学经验是边工作边培养，且工作繁多，对于教学艺术与方法重视不够，扩招前提下学生人数多，学生的心理特点被忽视，往往第一节课即讲授感冒。学生的心理没有得到正确引导，影响了教学效果。比较合理的方法是总论讲授1~2学时之后进行感冒的授课，感冒讲授3~5学时为宜。2.认知规律与临床实践之间的矛盾《中医内科学》感冒的编写，符合认知规律，是其优势，但其弊端也是明显的，主要表现在与临床实践的矛盾中。首先是感冒的自愈性。笔者从本科开始，在长达十年的时间里，一直认感冒是不需要治疗的，并且常以“感冒病程吃药七天，不吃药一周”来敷衍某些求治者。而持这种观点的学生大有人在。其次是教材内容与就诊患者实际情况的差异。教材中感冒的表现简单明了，相对容易掌握，但证之临床，会发现患者的表现千差万别，有时想分清寒热都十分困难，更遑论有的放矢，遣方用药而期其必效了。其实这是上一个矛盾的延伸，本质上是感冒的发病、患病人群与因感冒而就诊的人群之间的差异。正常人群患感冒经多饮水、休息后可很快痊愈，绝大部分并不求诊于医生。需要向医生求助的多为体质虚弱、素有他病或者迁延日久出现变证者，这部分患者的病机已经超出“卫表失和，肺失宣肃”的范畴而不再适用感冒的证治方药。再次还有温病范畴的很多疾病，以“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”为基本病机特点，在初期可能表现为卫表失和而不能和感冒明确区分，也不是仅仅以“解表达邪”治之即可的。这些矛盾及对策本应在见习、实习或者研究生阶段深入学习时解决，但因为现在学生获取知识的途径增多但方法缺失，临床教学中实际困难多等原因，成为遗留问题。致使很多学生会形成《中医内科学》没用，学了连感冒都治不好的不恰当看法。因而在授课中注意放慢速度，适当进行讲解，为以后的学习留下提高空间。3.深入学习与提高通过考试是学习《中医内科学》最低层次的目的，最终目的是学以致用，能够正确诊断与治疗中医内科范畴的疾病。为此在感冒的学习当中还要注意以下问题：3.1出汗与汗法的区别与联系很多医学生还认为感冒之后，经运动出汗后洗热水澡可以治疗感冒。这是没有正确理解汗法的表现。汗法作为八法之一，是祛除表邪的方法，出汗是手段而不是目的，是通过出汗，起到袪除表邪，调和营卫的目的，运动取汗，不仅不能达邪于外，反而可以引邪入里。正确的汗法，是参照《伤寒论》中桂枝汤的将息法，以保暖避风，周身微微汗出，持续24小时为要点，使在表之邪，随汗而解的目的。避免过汗，也不能为汗而汗。3.2虚体感冒的证治虚体感冒是素体正气不足之人在六淫外邪侵袭卫表肺导致的，虽然在教材中作为附录内容出现，但在就诊人群中所占比例高，而且治疗意义大。教材中以气虚、阴虚为例，可以参考《方剂学》扶正解表剂内容，以再造散治阳虚感冒，以葱白七味饮治血虚感冒。临证时不仅要区分气、血、阴、阳之虚的不同，还要注意两种及以上正气不足者，如气血两虚、阴阳俱亏，甚到气血阴阳皆虚者，当随证治之。3.3时行感冒的证治方药教材中未详细给出出时行感冒的证治方药，临床中以高热出现在卫表症状之前，且同一时间有较多人患病为诊断要点，密切接触者出现恶寒高热首先考虑时行感冒。其病机与温病类似而病轻，治疗重在辛凉清解，可以参照温病学。同时注意切断传染途径。3.4兼有他病者感冒的治疗严格来说，虚体感冒也属兼他病者的范畴，但虚体感冒强调正虚，这里强调兼他邪，临床以兼夹痰湿瘀热者及原有正虚有邪者为难治。此时多无固定治法方药，当随证而治，是体现医生水平的情形之一。4．小结《中医内科学》是高等中医教育体系的主干课和，也是重要的桥梁课程，衔接了中医学习的基础与临床；感冒是《中医内科学》的第一个疾病，是发挥《中医内科学》桥梁作用的起跑线，充分认识感冒一节的优势与不足，在第一周的课堂上，调动学生的积极性，培养良好的学习方法与习惯，是任课教师成功的第一步。

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