考点精编中医内科学之肝胆病证下

年

10月20日

第6章　中医内科学

第五单元　肝胆病证（下）

四、鼓胀

1.臌胀的概念是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷紧如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名臌胀。

2.臌胀的病因病机

(1)病因

①酒食不节：如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成臌胀。

②情志刺激：忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。

③虫毒感染：多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成癥积;气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成臌胀。

④病后续发：黄疸日久，湿邪蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀;或瘕积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化，均可成臌。

(2)病机

①基本病机为肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。

②臌胀的发病与肝、脾、肾三脏的关系：臌胀的病位主要在于肝脾，久则及肾。病理因素为气滞、瘀血、水湿。

③病理演变：初起，肝脾先伤，气滞湿阻，此时以实为主;进而湿浊内蕴中焦，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候;久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，而致阳虚水盛;若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。

3.臌胀的诊断与病证鉴别

(1)臌胀的诊断要点：①初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。②常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。③本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

(2)臌胀与水肿的鉴别：①臌胀，主要为肝、脾、肾受损，气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体水肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。②水肿，主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其水肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

4.臌胀的辨证论治

(1)气滞湿阻证

症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，运脾利湿。

代方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

(2)水湿困脾证

症状：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢水肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

方药：实脾饮加减。

常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮、茯苓、泽泻。

(3)水热蕴结证

症状：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

常用药：茵陈、金钱草、栀子、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

(4)瘀结水留证

症状：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮加减。

常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

(5)阳虚水盛证

症状：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷水肿，小便短少不利，舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气利水。

方药：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

(6)阴虚水停证

症状：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦暗，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

方药：六味地黄丸合一贯煎加减。

常用药：沙参、麦冬、生地黄、山茱萸、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。

5.臌胀转归预后臌胀病延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，可致病情恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血;或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重证候;如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊晕厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

6.臌胀的预防调摄宜进清淡、富有营养且易于消化之食物。禁止生冷寒凉、不洁、辛辣、油腻、粗硬食物。一般患者宜进低盐饮食;下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。

五、疟疾

1.疟疾的概念是指感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛本病常发生于夏秋季节，但其他季节亦可发生。

2.疟疾的病因病机病机疟疾的病位总属少阳，故历来有“疟不离少阳”之说。感邪之后，邪伏半表半里，营卫之间，邪正交争，则疟病发作;疟邪伏藏，则发作休止。发作时，邪入与营阴相争，卫阳一时不能外达，则毛孔收缩，肌肤粟起而恶寒;其后，邪出与卫阳相搏，热盛于肌表，故又转为高热;迨正胜邪却，则疟邪伏藏，不与营卫相搏，汗出热退，症状解除。至于休作时间的长短，与疟邪伏藏的深浅有一定关系，如每日发、间日发者，邪留尚浅;三日发者，则邪留较深。

3.疟疾的诊断与病证鉴别

(1)疟疾的诊断要点：①发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚、恶心呕吐等症。②多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾大。

(2)疟疾与淋证发热及风温发热的鉴别：①与风温发热：风温初起，邪在卫分寸，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状;疟疾则以寒热往来、汗出热退、休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。②与淋证发热：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热、酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。

4.疟疾的辨证论治

(1)正疟

症状：发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，每日或间一二日发作一次，寒热休作有时，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。

治法：祛邪截疟，和解表里。

方药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。

常用药：柴胡、黄芩和解少阳;常山、草果、槟榔、半夏化痰截疟;生姜、大枣调和营卫，兼顾胃气。

(2)温疟

症状：发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清热解表，和解祛邪。

方药：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。

常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热;柴胡、青蒿、桂枝和解疏表;常山截疟祛邪。

(3)寒疟

症状：发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。

治法：和解表里，温阳达邪。

方药：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。

常用药：柴胡、黄芩和解少阳;桂枝、干姜、甘草温阳达邪;常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。

(4)瘴疟

①热瘴

症状：热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，小便热赤，大便秘，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

治法：解毒除瘴，清热保津。

方药：清瘴汤加减。

常用药：黄芩、黄连、知母、金银花、柴胡清热解毒除瘴;常山、青蒿截疟祛邪;半夏、竹茹和胃化痰;碧玉散清利湿热。

②冷瘴

症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则嗜睡不语，神志昏蒙，舌苔厚腻色白，脉弦。

治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

方药：加味不换金正气散。

常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气;槟榔、草果截疟除湿;菖蒲豁痰宣窍。

(5)劳疟

症状：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻，面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱。

治法：益气养血，扶正祛邪。

方药：何人饮加减。

常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血;陈皮理气和中;生姜、红枣调和营卫;青蒿、常山祛邪截疟。

5.疟疾的转归预后除瘴疟外，疟疾的预后一般良好，经过及时治疗，大多较快痊愈。但疟病日久，正虚邪恋，形成劳疟者，则易反复发作，使病情缠绵。胁下结块形成疟母者，则需要一定的治疗时间，以期消退。瘴疟则预后较差，因阴阳极度偏盛，心神蒙蔽，易导致死亡，需及时进行急救治疗。

6.疟疾的预防调护本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。疟疾发作期应卧床休息。寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水;发热时减去衣被。如高热不退，可予冷敷，或针刺合谷、曲池等穴。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予以适当处理。汗出后用温水擦身，换去湿衣，避免吹风。服药宜在疟发前2小时，发作时不宜服药或进食。饮食以易于消化、富有营养之流质或半流质为宜。久疟要注意休息，加强饮食调补，如多进食瘦肉、猪肝、桂圆、大枣等。有疟母者，可食用甲鱼滋阴软坚，有助于痞块的消散。

1.病情危重、凶险的疟疾是

A.正疟

B.温疟

C.寒疟

D.瘴疟

E.劳疟

(2～3题共用备选答案)

A.清热解表，和解祛邪

B.和解表里，温阳达邪

C.祛邪截疟，和解表里

D.解毒除瘴，清热保津

E.解毒除瘴，芳化湿浊

2.热瘴的治疗方法是

3.寒疟的治疗方法是

答案：1.D2.D3.B

本单元内容较为重要，历年考试常有涉及。考点大多集中在中医学的分型论治上，考生在复习时首要熟悉胁痛的诊断及鉴别，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。另外本病的治疗原则可做额外了解，考试虽不会直接出题，但对解题有所帮助。

阿虎医学

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