肾内科常用诊疗常规及医师须知一

1.所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率

2.肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量

3.浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（３～５天为一次），病记入体温单上

4.高血压病人每天测血压至少１次（包括吃降压药血压正常的病人）

5.新病人入院第一周要连续检查尿常规３次

6.肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查

7.肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及２４小时尿蛋白定量

8.HB6.0g的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次

9.新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果

肾组住院病人常规检查

血常规、便常规+OB。

尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、SPS—PAGE电泳、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH因、心电图、胸片、UCG、BUS、（esp双肾、输尿管、膀胱）。

免疫指标：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。

贫血：铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。

骨髓病：尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。

小管病或尿毒症：血气。

肾病综合症除外肿瘤：CA系列、CA、骨γ像，痰、胸腹水找瘤细胞。

排除血栓：V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。

测定CcrorGFR、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUNro肾核素扫描+GFR

一、肾小球疾病

1病史：注意询问继发性肾小球疾病病史。（如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。肾脏病家族史、止痛药史）无论有否均要记入住院志中。

2有关检查：所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。

二、肾小管疾病

1病史：长期服用特殊药物史，（如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史：铅、铬铜、汞、甲苯。棉酚药及食用粗制棉籽油病史。

2有关检查：CH2O、PP、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。

三、肾活检患者术前准备

（医生注意事项）

（一）、术前准备：

血常规PT+A血型RH因子血肌酐BUNHBsAg抗HIV双肾B超

（二）、肾穿医嘱：

1.肾穿刺术（成组医嘱）；

2.小抢救；

3.俯卧位6小时；

4.平卧位18小时；

5.肾穿部位腹带沙袋加压包扎6小时；

6.利多卡因10ml局麻用；

7.普鲁卡因10ml备用；

8.NS30ml备用

（三）、化验单（肾穿前开好）：

1.光镜、电镜、免疫荧光（普通化验单）；

2.病理单；

3.配血单；

4.术后次日晨尿常规；

5.活检后3日双肾B超复查申请单；

（四）、附注：

1.术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字；

2.术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。液体到肾组实验室取，以胶布标明；

3.手术中带肾穿刺B超申请单、病历。

一、术前检查

SGPT、肾功能、心电图、HbsAg、出凝血时间、三大常规。

二、术前准备

1.家属签字。2.会阴部备皮。3.碘过敏试验。4.禁食4小时。5.术前30分钟口服50mg苯海拉明，5mg安定。

三、所带物品

1.滴器、花篮、碘酒、酒精。

2.10%GS毫升、N.S毫升。

3.肝素1支、2%普鲁卡因4支。

4.3号绷带×3，消毒手套×3。

5.76%泛影葡胺。

6.病历及X光片。

四、术后注意

1.血压、脉搏、呼吸。

2.术后绝对卧床24小时。

3.穿刺部位有无血肿或扩大。

4.24小时后解除加压包扎。

一、常规：

1透析时限：首次透析2小时；

维持透析：2~3次/周，4~5小时/次

2血流量：开始：~毫升/分；

维持：~毫升/分

3肝素化：

⑴常规剂量：首剂50U/（干体重）

维持~U/

透析结束前30分钟停止肝素泵入（插管透析患者除外）

监测：维持WBAT：15~20分（正常4~8分）

维持WBACT：~秒（正常90~秒）

维持WBAPCT：~秒（正常50~80秒）

⑵小剂量：仅用于有出血倾向的患者

首剂~U若凝血时间20min者可不用首剂维持~U/hr

⑶无肝素：用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者

用0~0U/L的肝素盐水预冲管路及透析器

每15分钟用~mlNS冲洗透析器

4透析中低血压的处理原则:

⑴降低血流量或跨膜压

⑵让患者平卧

⑶用mlNS快速输入体内或静推50%葡萄糖1支~2支

⑷DM患者警惕低血糖问题

⑸若血压仍无反应，停止透析

⑹寻找有无其他引起低血压的原因

二、透析充分性：

1计算KT/V：

Kt/V=－in(R－0.T－UF/W)(Daugirdas公式)

R=透后BUN/透前BUN

UF=超滤量,kg

W=透后体重,kg

T=透析时间

每周Kt/V=Kt/V×每周透析次数

2透析充分：

⑴Kt/V：≥3.0/周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周）

⑵Ureareductionratio(URR,透后BUN/透前BUN)70%

⑶肌酐清除率(Ccr)＞50升/周/1.73m2

⑷营养情况良好：Alb＞35g/L

干体重稳定

与Kt/V/相应的nPCR

⑸临床评估

3如何达到透析充分：

根据调整透析处方：

⑴无尿毒症症状患者Kt/V＜2.2/周时

⑵有症状的患者Kt/V＜3.0/周时

透析处方调整

⑴使用大面积透析器或高校透析器

⑵增加透析时间或透析次数

⑶在可能情况下透析血流量

⑷处理流量不佳的内瘘

⑸防止透析中低血压的发生

改变透析处方后6~12周重新测定Kt/V/

三、营养状况评估：

1计算PCR：

PCR＝×G/V×2.8＋0.17＋透析间总尿量中的BUN/Ti×2.8

G/V＝(C3－C2)/Ti

C3＝透前BUNmmol/L

C3＝上一次透后BUNmmol/L

Ti＝两次透析间的时间min

＝×2.8(C3－C2)/Ti＋0.17＋透析间总尿量中的BUN×2.8/Ti

(原始Depner公式：1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN)

nPCR(g/kg/day)＝PCR/标准体重

当Kt/V≈3.0/周时,nPCR≈1.0g/kg/day

2调整治疗：

当PCR过高时，应限制蛋白摄入或增加透析

当PVR过低时，应鼓励患者摄入高蛋白。

血透患者透析充分性

PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2Vt

G(尿素净生成率)=(CO2－Ct)*Vt/θ＋Vu*Cu/θ

Vt：干体重＊０.５８

VU：透析期间总尿量（ml）

CO2：第二次透析前ＢＵＮ（mg/dl）

Ct：第一次透析前ＢＵＮ（mg/dl）

θ：透析期间时数(min)

Cu：透析期间全部尿中平均BUN浓度（mg/d）

标准化PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58

评价：NPCR1.1g/(kg．dag)　营养良好

NPCR0.8 　　营养不良

KT/V（尿素清除指数）=ln(R-0.03-0.75*UF/W)

R(%)=透后BUN/透前BUN

UF=超滤量

W=透后体重

KT/V=1.0~1.2　透析充分

来源：医院

备注：未完待续，更多精彩内容见下期推送。

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