协和内科住院医师养成攻略下协

千里之行，始于足下

——怎样做好协和内科住院医师（下）

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四、值班

值班的很多问题可以参考《协和内科住院医师手册》，但有时还得具体情况具体分析。关键是要掌握方法，好的处理方法是：牢记教科书的原则（下班后不要忘了读书）＋对病情的总体把握（需要一定的经验）+合理的经验性处理（不仅需要经验，还需要一定的心理素质）。如何判断80/50mmHg的血压对患者是否足够？1）了解平时的基础血压（/90mmHg和90/60mmHg的基础血压意义明显不同）；2）注意心率变化；）注意尿量，神志和皮温，如果都没问题，通常说明灌注足够。这三点虽然很不全面，但是大多数情况下简单易行。

内科总住院医师是一线值班医师的坚强后盾，同时也是内科考察住院医师的重要人物，他们每天直接向内科主任们汇报。通常不到半年时间总住院医师就认识了所有的初年住院医师和临床研究生（负责排班的总住院医熟悉大家的速度就更快），并且对各人的能力有了初步的判断。总住院医师的评价标准就是看住院医师处理患者的表现，成长比较快的住院医师通常第二年时就很少在值班时呼叫总住院医了。什么时候呼叫总住院医师?原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难而需要总住院医师支援，但首先一定要有自己的观察和处理意见。当然，明明有问题自己却没发现，该呼叫时不呼叫就更糟糕。

五、处理患者

关于如何处理患者，前面已经提到很多。怎样才算很好地处理患者？其实看看患者对医师的要求就行了。患者评价住院医师不外乎几点：1）是否医疗水平和技术过硬；2）是否态度良好；）是否能够妥善地安排各项检查和治疗。在这里我们重点谈谈后面两条，想说明良好的交流和完善的统筹安排对于医患关系的重要性。一个重要的经验是：病情变化之前花15分钟谈话比变化之后花2个小时谈话更有效。其实大家都可以从主治医师的工作中看到，对于病情可能恶化的患者，主治医师总是未雨绸缪地提前同患者或家属沟通。

即使患者已经处于临终状态，有创抢救也都不做，但当我们值班的时候，也要到床旁去安慰一下家属。绝大多数的情况下，家属并不知道怎么做，只是看见患者情况不好就会一遍一遍地反复找住院医师，而住院医师认为这是情况发展的必然结果，于是就产生了矛盾。我们一般会告诉家属一些监测指标在什么范围内我们可以接受，超过多少范围就需要进一步的处理，患者可能出现的情况等，让他们知道一切情况都在我们的预料当中。自己所作的一切努力都要告知家属——至少我们没闲着，大家都尽力了。即使没有什么特殊情况的患者，「目前没什么问题，好好休息、继续观察」这样的医嘱也是对患者的有效安慰。

不要忌讳和患者谈论医疗问题，甚至是细节问题。医院就是为了求医，他（她）比任何人都更关心自己的病情，更渴望医师能够多和自己谈谈，而我们很多低年住院医师对患者的这一心理需要却认识不足。我在普通内科担任住院医师组长的时候，有时下午会搬一把椅子坐在患者床旁，和患者聊一聊。什么都聊，包括目前病情，下一步的诊疗计划，可能出现的问题，患者来自和处，从事什么工作，家庭情况，甚至当地的风土人情！不要觉得这是浪费时间，恰恰相反，患者都是活生生的个体，他们都有思想，有好恶，有喜怒，医师多花一点时间和患者交流，会然患者觉得自己受到了







































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