内科学肺血栓栓塞症的治疗

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肺血栓栓塞症的治疗

急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

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一般处理与呼吸循环支持治疗

①严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化

②卧床休息，适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗

③采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症

④右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等

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抗凝治疗（基本治疗方法）

禁忌证

活动性出血

凝血功能障碍

未予控制的严重高血压等

对于确诊的PTE病例大部分禁忌证属相对禁忌证

抗凝药物

普通肝素（需监测APTT及血小板）

低分子量肝素（不需监测APTT）

华法林（如为了改为单用华法林抗凝时，由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此华法林与肝素类药物需至少重叠应用5天）

抗凝时间

一般口服华法林的疗程至少为3个月

对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝

对复发性静脉血栓栓塞症（VTE）或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应延长达12个月或以上，甚至终身抗凝

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溶栓治疗

危险度分层治疗①对于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）行溶栓治疗②对于部分中危PTE，若无禁忌证可考虑溶栓（PET的溶栓适应证仍有待确定）

③对于血压和右心功能均正常的低危病例，不宜溶栓

禁忌证

绝对禁忌：活动性内出血和近期自发性颅内出血

相对禁忌:

2周内的大手术、分娩、有创检查

（如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺）

10天内的胃肠道出血

15天内的严重创伤

1个月内的神经外科或眼科手术

难以控制的重度高血压

(收缩压mmHg,舒张压mmHg)

3个月内的缺血性脑卒中

创伤性心肺复苏

血小板计数x/L

抗凝过程中(如正在应用华法林)

心包炎或心包积液；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变（心、肝、肾功能不全）

妊娠

高龄(年龄75岁)等

对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证

溶栓药物

尿激酶（UK）

链激酶（SK）

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

溶栓时间窗

一般定为14天以内（若近期有新发PTE征象可适当延长）相关知识点：急性心肌梗死溶栓时间窗为起病＜12h若发病时间已达12~24h，如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗

对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓

重要总结：

低危

中危

高危

血压正常

右心功能正常

血压正常

右心功能不全

血压降低或休克

右心功能不全

无需溶栓

溶栓/不溶栓

溶栓治疗

抗凝治疗

抗凝治疗

抗凝治疗

由上表可见：①抗凝治疗为基础治疗，无论低/中/高危患者均需抗凝治疗②解题时，是否需要溶栓取决于血压是否降低若血压降低，行溶栓治疗若血压正常，无需溶栓治疗③右心功能不全在题干中常表现为：颈静脉怒张、下肢肿胀、肝脾肿大、心脏杂音

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真题

N75A女性，45岁。术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体:R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清P2A2，左下肢肿胀。该患者抗凝治疗的疗程是A.3~6月B.大于6个月，少于12个月C.12~24个月D.终身接受抗凝治疗

N65A伴有血液动力学紊乱的大面积肺栓塞的溶栓治疗时间窗是A.≤3天B.≤7天C.14天D.≤30天

N74A女性，45岁，术后卧床3天,突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体:R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清P2A2，左下肢肿胀。下列情况，对决定患者是否采取溶栓治疗意义最大的是A.低氧血症程度B.血压与右心功能情况

C.呼吸困难程度D.发病时间长短

N44A肺栓塞患者应考虑溶栓治疗的指征是A.低血压或晕厥B.剧烈胸痛

C.低氧血症D.咯血

N44A男性，50岁。呼吸困难、胸痛3天。查体:P96次/分，BP/75mmHg，双肺呼吸音清，心率96次/分，心律整。右下肢肿胀。超声心动图提示右室功能障碍，cTnT0.2ng/ml。CT肺动脉造影提示“右下、左上多发肺动脉内充盈缺损”。治疗应首选的药物是A.重组组织型纤溶酶原激活剂B.低分子肝素

C.氯吡格雷

D.阿司匹林

[答案解析]根据患者的临床表现、体征、实验室检查结果和影像学结果，诊断为肺血栓栓塞（PTE），其血栓来自于深静脉血栓形成（DVT），临床分型为中危。抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，可以显著提高患者的生存率、降低血栓栓塞的复发率，该患者属血压正常和右心室功能不全的中危患者，不论是否溶栓，首选均为抗凝治疗，低分子肝素使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素，为本例首选（B对）。

重组组织纤溶酶原激活物（A错）的应用属于溶栓治疗，主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），对部分中危患者，若无禁忌症可考虑，非首选治疗。

氯吡格雷（C错）和阿司匹林（D错）为抗血小板药，其抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求，不用于肺血栓栓塞的治疗，多应用于动脉粥样硬化的药物治疗。

N98A男性，75岁。下肢骨折术后1周突发呼吸困难，晕厥1次，查体:BP85/55mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进。该患者首选的治疗是A.介入治疗B.外科手术C.起搏器置入D.溶栓治疗

[答案解析]溶栓治疗主要适用于高危（大面积）肺动脉栓塞的病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），溶栓时间窗一般定为14天以内。患者存在呼吸困难，晕厥，考虑栓塞面积较大，且不存在溶栓禁忌证，因此首选溶栓治疗（D对）。

介入治疗（A错）在肺动脉栓塞仅用于肺动脉主干或主要分支的高危肺栓塞患者。

外科手术（B错）在肺动脉栓塞仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况、有溶栓禁忌证、或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克的患者。

起搏器置入（C错）适用于心脏停搏或心率缓慢性心律失常的患者。

N68A男性，45岁，突发胸痛、呼吸困难3小时，CTPA显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体:脉率次/分，血压80/60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是A.静脉点滴rt-PAB.静脉点滴多巴胺C.皮下注射低分子肝素

D.手术治疗

[答案解析]患者应怀疑急性肺栓塞。患者合并休克，血压降低（收缩压低于90mmHg），考虑高危（大面积）肺栓塞，此时治疗首选溶栓，溶栓的时间窗一般为14天以内，该患者应立即行溶栓治疗。溶栓治疗的药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（A对）。

多巴胺（B错）为升压药，可缓解休克症状，但不是主要的治疗措施；

低分子肝素（C错）为抗凝剂，多用于防止血栓再形成和复发，是肺栓塞基本的治疗方法，非主要治疗措施；

手术治疗（D错）风险大，病死率高，只适用于内科治疗无效的紧急情况。

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“医学徐琦老师”

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