中医诊断学脉诊

脉诊是切脉的一种，另一种为按诊。是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。

历史，公元前五世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。”《内经》记载了“三部九候”等脉法；《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著《脉经》，分述三部九候、寸口脉法等，确定了二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华，载二十七脉，编成“七言诀”，附有《四言举要》，易于诵习。李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。此外，李延�础堵鼍骰惚妗罚徽懦巍墩镒谌�昧》；黄宫绣《脉理求真》；周学霆《三指禅》等脉学专著，对于脉理辨析，临证经验互相印证，颇为实用。

脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。

第一节诊脉概述

诊脉是一种理论性极强，操作极为细致的诊病方法。因此，它要求医生必须对脉象形成的基本原理，诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。

一、脉诊原理

脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。

（一）心、脉是形成脉象的主要脏器心脏搏动是形成脉象的动力

１．心脏的搏动

在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心”，《素问·六节脏象论》说：“心者，其充在血脉。”这些论述说明，脉动源出于心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。

２．脉管的舒缩

《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”脉是气血运行的通道。《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管，则脉管必然扩张，然后血管依靠自身的弹收缩，压迫血液向前运行，脉管的这种一舒一缩功能，既是气血周流、循行不息的重要条件，也是产生脉搏的重要因素。所以脉管的舒缩功能正常与否，能直接影响脉搏，产生相应的变化。

３．心阴与心阳的协调

心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳是心脏的功能活动。心阴心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。当心气旺盛，血液充盈，心阴心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。反之，可以出现脉搏的过大过小，过强过弱，过速过迟或节律失常等变化。

（二）气血是形成脉象的物质基础气血运行是形成脉象的物质基础

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小等；气属阳主动，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖气的调节，因此，气的作用对脉象的影响更为重大。若气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可以出现脉象细涩而不利；气盛血流薄疾，则脉多洪大滑数等。

脉乃血脉，赖血以充，赖气以行。心与脉、血相互作用，共同形成“心主血脉”的活动整体。有关脉象形成与气血的关系，崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括：“脉乃血脉，血之府也，心之合也……脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之谊，气如橐籥，血如波澜，血脉气息，上下循环。”这段论述对理解脉象与气血的关系，以及学习和研究脉学理论有重要的意义。

（三）其他脏腑与脉象形成的关系五脏协同是脉象正常的保证

脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。

肺主气，司呼吸。肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能联系上。由于气对血有运行、统藏、调摄等作用，所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素，一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸匀和深长，脉象流利盈实；呼吸急迫浅促，或肺气壅滞而呼吸困难，脉象多呈细涩；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息，并有“肺朝百脉”之谓。

脾胃能运化水谷精微，为气血生化之源，“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，表现为脉之“胃气”的多少。脉有胃气为平脉（健康人的脉象），胃气少为病脉，无胃气为死脉，所以临床上根据胃气的盛衰，可以判断疾病预后的善恶。同时，血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏，还依赖脾气的统摄与裹护，使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行，即“脾主统血”之谓。

肝藏血，具有贮藏血液、调节血量的作用。肝主疏泄，可使气血调畅，经脉通利。肝的生理功能失调，可以影响气血的正常运行，从而引起脉象的变化。

肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是谓“有根”。若精血衰竭，虚阳浮越则脉象变浮，重按不应指，是为无根脉，提示阴阳离散、病情危笃。

二、诊脉部位

诊脉部位历史上有多种。《素问·三部九候论》有三部九候诊法；《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。汉·张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路，在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到晋·王叔和的《脉经》，不仅理论上已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，一直沿用至今。

（一）三部九候诊法

三部九候诊法，即《素问》遍诊法，出自《素问·三部九候论》。是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法。

上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。

遍诊法诊脉部位及临床意义

三部

九候

相应经脉和穴位

所属动脉

诊断意义

上部（头）

天

地

人

足少阳经（两额动脉）太阳穴

足阳明经（两颊动脉）巨髎穴

手少阳经（耳前动脉）耳门穴

颞浅动脉

面动脉（颌内动脉）

颞浅动脉

候头角之气

候口齿之气

候耳目之气

中部（手）

天

地

人

手太阴经寸口部的太渊穴、经渠穴

手阳明经合谷穴

手少阴经神门穴

桡动脉

拇主要动脉

尺动脉

候肺之气

候胸中之气

候心之气

下部（足）

天

地

人

足厥阴经五里穴或太冲穴

足少阴经太溪穴

足太阴经箕门穴或足阳明冲阳穴

蹠背动脉

胫后动脉跟支

股动脉或足背动脉

候肝之气

候肾之气

候脾胃之气

上部天是指两侧颞动脉，可以反映头额及颞部的病痛；上部人是指耳前动脉，可以了解目和耳的情况；上部地，是指两颊动脉，可以了解口腔与牙齿的情况。中部天，是手太阴肺经的动脉处，可候肺气；中部人，是手少阴心经的动脉处，可候心气；中部地，是手阳明大肠经的动脉处，可候胸中之气。下部天，是足厥阴肝经的动脉处，候肝气；下部人，是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处，候脾胃之气；下部地，是足少阴肾经的动脉处，候肾气。诊察这些脉动部位的脉象，可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。《素问·三部九候论》说：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法，其用义是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。

（二）人迎寸口诊法

人迎寸口诊法，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法，它比遍诊法简单。

《灵枢·终始》提出：“持其脉口[寸口]人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”寸口主要反映内脏的情况，人迎（颈总动脉）主要反映体表情况，这二处脉象是相应的，来去大小亦相一致。按照《内经》的认识，在正常情况下，春夏季人迎脉稍大于寸口脉；秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时，疾病由表入里，并说明表邪盛为主，如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”，大而数者是危重的证候。反之，寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时，为寒邪在里，或内脏阳虚，寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”，大而数者亦为危重征象。

（三）仲景三部诊法

三部诊法首见于汉代张仲景《伤寒论》，即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中，以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气。也有去趺阳，加太溪脉，以候肾气者。

以诊寸口脉候脏腑病变，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气。现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。

这个方法是张仲景提出来的。《伤寒论》，序裡面讲到，张仲景就曾经批评过，“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参；动数发息，不满五十。短期未知决诊，九候曾无彷彿。明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫能视死别生，实为难矣！”人迎、趺阳，有一个人迎、有一个趺阳，他还讲到“握手不及足”，就是按足部的脉，足上面还有一个。所以加在一起是三部。“三部不参；动数发息，不满五十。短期未知决诊，九候曾无彷彿”。这是张仲景创造的三部诊法。因此叫做仲景三部诊法。因为我们其他也是三部。头、手、足，全身也有三部。三部裡面各有三候，那就是三部九候。这个三部，你说三部诊法，讲的哪一个三部？加上一个仲景三部诊法。这只是三个地方，不是诊九个地方。遍诊法是头、手、足九个地方。而这个是诊三个地方。寸口、人迎诊法是诊两个地方。《伤寒论》常用，一个是诊寸口脉。寸口脉当然是候脏腑的情况。除了寸口以外，第二个是诊趺阳脉。趺阳脉在足背，足阳明胃经这个地方是趺阳脉。诊这个地方的脉搏。第三个是诊太溪脉。太溪脉在足跟，足踝的内侧。这个地方是足少阴肾经所过的部位。因此太谿脉是候肾气。趺阳脉是候胃气。现在这个诊法还是运用的。临床上一般不用，一般用的，不是每个病人都拿着脚上趺阳，太溪来诊一下。现在诊的这个地方，许叔微有两句话，“趺阳胃脉定生死，太谿肾脉为根蒂”。就强调了诊趺阳和太溪。趺阳脉是干什么的？趺阳是足阳明胃经的部位的，循行部位的一个穴，脉搏跳动，所以它是诊胃的。我们人以胃气为本，实际上就是强调后天的重要性。太溪脉是强调先天的重要性，是足少阴肾经所经过的部位。所以现在对于危重病人，病情很重，再摸摸看看趺阳脉还有没有？太谿脉还有没有？如果趺阳足背动脉还在那裡跳动，太谿脉还在那裡跳动，说明胃和肾还没有完全衰竭，还仍然先天后天，胃和肾，胃气、肾气还存在，所以这是第三个方法。

（四）寸口诊法

寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。

寸口这个部位，大约一寸多长，因为脉搏的跳动，是靠机能，靠气的推动，所以叫做气口。它是诊定脉搏，所以叫做脉口，气口。、脉口、寸口，常用的是寸口。这个地方是讲的单独的按，只按一个部位了。全身有三部九候，九个部位。九个部位两边加在一起，是一十八个部位。由三部九候，到张仲景的是寸口、趺阳、太谿三个部位。现在变成一个部位了。全身其他地方都不看了，看一个部位。这个部位在哪裡？桡骨茎突内侧，桡动脉的这段动脉。这个地方跳动着。诊这个地方来诊察疾病的方法。叫做寸口脉诊法。

１．寸口部位

寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。《难经·十八难》说：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。

寸口的部位在，腕横纹还前面一点。诊脉的部位是在这个地方。这个部位分为寸、关、尺三部。桡骨茎突就称为关。摸的时候，这个地方高出来一点，指头从这个地方滑下来。高的这地方，我们把它称为关。就是一个关口。前面就是寸，后面就是尺。裡面又分为浮、中、沉。每一个部位，看它轻轻的，和中等度的用力，重度的用力。三候，这样又形成了一个三部九候。这个三部九候和我们第一个诊脉法，遍诊法的三部九候名同而实异。名称都叫做三部九候，但是这个是寸口的三部九候，那一个是全身的三部九候。都叫做三部九候。所以问，我们人上有几个三部九候？那应该是有两个三部九候。一个遍诊法的三部九候，一个寸口的三部九候。寸、关、尺的划分主要是根据《难经》的第二难。第二难就讲到了，它说“分寸为尺，分尺为寸，阴得尺内一寸。阳得寸内九分。尺寸终始一寸九分，所以叫做尺寸。”为什么叫做尺、寸？就是从关这个地方，中间有一个高的地方。这个最高的地方把它称为关。关，往肘关节这个地方来，往后来，这一带把它分成十等分，分成一尺。相当大约是一尺。从关哦，不是从尺开始，从关最高这个地方，高骨，最高的这个地方开始，往后倒肘横纹的地方是一尺。那么从关，到前面，到鱼际，我不是讲的腕横纹，鱼际应该在腕横纹的前面一点。这是腕横纹，鱼际还应该在前面一点点，这个边缘。这个大拇指就像一个鱼的肚子，鱼的肚子这个边缘，大约是一寸，或者说是九分。要讲大数就是一寸。所以把前面的叫做寸，寸是什么意思呢？从关到鱼际这个地方是一寸。什么叫做尺？是讲从关到肘横纹是一尺。我们是不是都要从这个地方，一直诊到这个地方，脉搏也没跳那么长。我们诊脉也不诊那么长。只诊多少呢？尺是指的什么东西？应得尺内一寸，尺脉，我们诊尺脉是诊多少？这一尺裡面取它的一寸长的地方，那么从关到鱼际是一寸，我们是取的多少？取它的九分。所以前后，从寸、关、尺，应该取脉取多长的部位，一寸九分，这个一寸九分，不是用皮尺，或者角尺可以量得到的，它是同身寸。大约这就是一尺。一尺裡面取它的一寸，前面大约是一寸，一寸裡面取它的九分。这样一个大约数。所以从鱼际到尺侧是一尺一寸。我们前面取九分，后面取一寸。这样加起来，诊脉的部位是一寸九分。以关为界，因此叫做寸关尺。它的部位在这个地方。

２．寸口脉诊病的原理

《素问·五脏别论》说：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》指出：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”以上说明独取寸口的道理：（1）寸口部为“脉之大会”。寸口脉属手太阴肺经之脉，气血循环流注起始于手太阴肺经，营卫气血遍布周身，循环五十度又终止于肺经，复会于寸口，为十二经脉的始终。脉气流注肺而总会聚于寸口，故全身各脏腑生理功能的盛衰，营卫气血的盈亏，均可从寸口部的脉象上反映出来。（2）寸口部脉气最明显。寸口部是手太阴肺经“经穴”（经渠）和“输穴”（太渊）的所在处，为手太阴肺经经气流注和经气渐旺，以至达到最旺盛的特殊反应点，故前人有“脉会太渊”之说，其脉象变化最有代表性。（3）可反映宗气的盛衰。肺脾同属太阴经，脉气相通，手太阴肺经起于中焦，而中焦为脾胃所居之处，脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺，肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身，脉气变化见于寸口，故寸口脉动与宗气一致。（4）寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径较为固定，解剖位置亦较浅表，毗邻组织比较分明，方便易行，便于诊察，脉搏强弱易于分辨，同时诊寸口脉沿用已久，在长期医疗实践中，积累了丰富的经验，所以说寸口部为诊脉的理想部位。

简单说：诊脉独取寸口的原理，一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会”；二是肺朝百脉，因而寸口脉气能够反映五脏六腑的气血状况；三是寸口在腕后，此处肌肤薄嫩，脉易暴露，切按方便。

３．寸口分候脏腑

左手心、肝、腎；右手肺、脾、命,另外一種說法，就是寸脈候上焦，關脈候中焦，尺脈候下焦

1）现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则，即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部疾病。

寸关尺分候脏腑首见于《内经》，所叙述的内容为：

　　左寸外以候心，内以候膻中。右寸外以候肺，内以候胸中。

　　左关外以候肝，内以候膈。右关外以候胃，内以候脾。

　　左尺外以候肾，内以候腹中。右尺外以候肾，内以候腹中。

　　后世对寸关尺分候脏腑，多以《内经》为依据而略有变更。　

　　必须指出，寸口部寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部。

2）关于寸关尺分候脏腑，文献记载有不同说法，具有代表性者如从下表可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外二个方面，一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，所以把大小肠定位在尺部；将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。

此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾（命门）。

寸口诊法的脏腑相应定位，在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着不少理论和实际问题，有待进一步研究。

寸口与脏腑相应的几种说法比较

文献

寸

关

尺

说明

左

右

左

右

左

右

难经

心

肺

肝

脾

肾

肾

大小肠配心肺，是表里相属；

右肾属火，故右尺亦候命门

小肠

大肠

胆

胃

膀胱

命门

脉经

心

肺

肝

脾

肾

肾

小肠

大肠

胆

胃

膀胱

三焦

景岳

全书

心

肺

肝

脾

肾

肾小肠

小肠配右尺是火居火位；

大肠配左尺是金水相从

心包络

膻中

胆

胃

膀胱大肠

三焦命门

医宗

金鉴

心

肺

肝

脾

肾

肾

小肠配左尺，大肠配右尺，是以尺候腹中的部位相应，故又以三焦分配寸、关、尺三部

膻中

胸中

胆膈

胃

膀胱小肠

大肠

《医宗金鑑》配得好一些,它结合了脏腑理论，因为心和小肠相表裡，心是在左边，在左手上，肺是在右手的寸脉上，肺和大肠相表裡。

常用寸口三部分候脏腑

寸口

寸

关

尺

左

心

膻中

肝胆

膈

肾

小腹（膀胱、小肠）

右

肺

胸中

脾胃

肾

小腹（大肠）

4.寸口分候脏腑的理论根据，诸说不一。

（1）根据气血阴阳的理论而确定：中医学认为，右手偏旺于气，左手偏旺于血。肺主气，气旺于右，胸中为肺的宫城，肺又主气，并为宗气所居之处，故以右寸配肺；心主血，血旺于左，膻中（心包络）为心的外围，故以左寸候心与膻中；脾居中州，体虽偏左而气行于右，由于脾胃互为表里，故以右关配脾胃；肝主藏血，其体虽在右而气化作用实行于左，由于肝与胆互为表里，故以肝胆配左关；肾在腰之两旁，位居低下，故候于两尺；小腹属下，为大小肠、膀胱所居之处；而膀胱、小肠从阴以配于左尺；大肠从阳以配于右尺。诚如李时珍所云：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非为五脏六腑所居之处也。”说明寸口脉所候，为五脏六脏之气，而非其体。

（2）根据脏腑部位所在而确定：《难经·十八难》指出：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐之以下至足之有疾也。”这是把躯体划分为胸、膈、腹三部，由于心肺居于胸中，故应于两寸；肝脾居于膈下，故应于两关；两肾居于脐下，故应于两尺。这种脏腑配属方法，实际是源于《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则。

（3）根据了五行生剋的理论。五行生剋说“天一生水”，人、动物都要有水，生命过程存在首先要有水，天一生水。这个水对我们人来说，肾藏精，肾主水。肾在什么地方，左肾，左面这个地方，配在左面的尺脉。配在左面的尺脉以后，那么水能生什么呢？水能生木。因此由左面的尺脉，一生就生到了关脉上，木又能生火，又到了左手的心了。所以是由肾水到肝木，到心火。火是同气相求，心火和相火紧密相连。有这个心火又转到了右面的尺脉，命门。命名这个火能生什么？火生土，所以就到了右手的关脉，它就和脾胃有关。脾土生金，所以就配属了右手的寸脉。金生水，这样又交叉到左手上面来了。就到了左手的尺脉。所以这样一个五行生剋的循环。五行相生的循环。就用这个道理来解释的。好多说法。比如《难经》裡面十八难讲“此皆五行子母相生养者也。”为什么这样配属？这是根据五行子母相生来的。《类经附翼》，张景岳的《类经》后面，有一个《类经附翼》。张景岳讲：“经文虽无五行所属之分，”《类经》裡面并没有分这个什么五行，关是属火，属木，右关就属于土，没有这个五行的名称。“而后世诸贤以左尺为水，生左关木，木生左春火，君火类从于右尺，而为相火，火生右关土，土生右寸金而止，甚属有理。”他认为这个很有道理。是一个五行相生的理论。还有，张璐《诊宗三昧》这本书裡面讲“火旺于南，故心居左寸，木旺于东，故肝居左关，金旺于西，故肺居右寸，土旺于中，而寄于西南，故脾胃居于右关。水旺于北，故居两尺。”这是根据东南西北水火这样来分。也是根据了五行。陈修远的《医学实在易》讲得更清楚了，前面这段不讲了，“...，心主脉，肝主血，血脉生于肾精”，所以心肝肾，“是以左手三部俱主血”，都和血有关係。“肺主周身之气，脾胃元真之气，气生于火，是以右手三部都属于气”。就是说右手是肺主气，脾为气血之源，命门之火又是生气之源。所以把右手是肺、脾、命，左手是心、肝、肾。就是心主血、肝藏血、肾藏精；精生血这个道理。左面是肺主气，脾胃气血生化之源，肾阳为生气之源，把它配属右手。这样的道理来解释的。

这些解释，这是讲后人，实际上这个配属了以后，慢慢大家都在积累经验，都在这裡想办法来进行解释，找这么一些道理来解释。就用到了阴阳、气血、脏腑的上下，五行的相生剋等等这样的理论。来进行解释。因此寸关尺之所候脏腑，按脏腑的上下位置划分比较好。心、肺在上焦，所以在寸部，脾胃、肝胆在中焦，所以候关部，肾、命门，就是肾阴、肾阳，在下焦，所以候尺脉。这是一个结论性的看法。就是脏腑的上下位置，那么它的小肠、大肠、膀胱什么的，也应该按这个位置来划分。不要把小肠、大肠配在寸脉上。小肠、大肠它的部位应该是在下焦。所以一个配在尺脉上。第二个，脏器配于左右手，是根据什么来的。是根据了五行生剋制化，实际上是相生。没有讲到相剋。根据生剋制化，上下升降、气血阴阳原理而确立的。为什么左手是心肝肾，右手肺脾命，为什么不是左手肾肝心，右手命脾肺呢？或者不叫做右手肺脾命，左手心肝肾？为什么这样配起来呢？它主要是根据了五行相生。就是我们讲的五行相生，和气机的升降。阴阳、气血的理论来配属的。得出这么个结论来。

寸口脉象主病的意义，在临床上常用“独异”主病的概念。即首先综观三部脉的共同特征，了解脉象变化与病性病位的关系，如：弦主肝病，濡主脾病，洪数多主热证，沉紧多主寒证等；然后再比较六部脉象，是否在某一部位有独特的变化，根据脏腑与寸口脉相应的关系，推测发病部位。

分候总则。一个认为六部脉基本是一致的。应该说，六部的脉，基本上没有明显的变化，要大就都大一点。要有力六部脉都有力，要浮就都浮。特别是迟数，不可能是古代的那个描述，脉搏，有的脉像，《医桉》裡面写，“左脉数，右脉缓，..”不可能一边数一边缓，一边迟一边快，那是不可能的。应该说是相等的。基本是一致的。所以对这个六部分候，因为它六部的脉基本上差不多，没有明显的差别，按照周学霆《三指禅》上面讲“分而不分，不分而分”，左手心肝肾，右手肺脾命。分而不分就是说你应该要知道，左手心肝肾，右手肺脾命；而不分就是说，来了脉，不一定就硬要分出来，左手寸怎么样，关怎么样，尺怎么样。右手寸又是弦，关又是缓，尺脉又是缓，寒证哪一部脉又是数。不一定那么仔细分。“分而不分，不分而分”，你虽然不分，必要的时候又要分。所以我理解就是可分则分，不必要机械的去分。可以分辨出来，它有不同的时候，你就要分，六部脉有不同。它都是一样的，写脉桉的时候，你非要写一个左寸弦，右寸缓。左关疾，右尺弱，非要那么分。没必要。但是如果这个病人，他的脉搏哪个地方确实有不同的时候，那你就应该分了。所以我说可分则分，不要机械地去分。这是一个观点。

第二个就是当某一部脉有独异的时候，独异这是古人，特别是张景岳讲得比较多的，“独大、独小、独盛、独弱”，这个独异，也不是讲的它独迟、独数、独慢。不是讲的速度，也不是讲的某一个脉搏上，相了结脉、代脉。其他的地方都不现结代脉，都不可能。可能解释脉搏显得大一点，小一点。有力一点，脉搏无力一点。可能是这样的区别。如果当某一地方出现了独异的时候，应当考虑它所候脏器的病变的可能。我后面加了个“可能”。你要考虑这种可能性。就是有的病人，确实他那一部脉就显得虚弱一些。或者显得特别的有力，旺一些。这种情况是有的。当然如果出现了这种情况，要考虑它是候的哪一个脏器，病变的可能性。比如我们经常碰到的，左关弦，右关弱。肝气犯脾，或者肝鬱脾虚。肺热炽盛的时候，可能右寸脉大一点。肝阳上亢，上实下虚的时候，可能关弦尺弱，寸大于尺。这种情况是可能有的。肝阳上亢，肝肾阴虚，阴虚阳亢，关脉就弦，尺脉就弱，就没有力量，关脉就很硬。这种情况，左关弦、右关弱，肝气犯脾，肝鬱脾虚，像这种情况，还是可以见得到的。我举两个例子。还有一些例子。就举两个例子。一个例子，这是在很早以前了，可能三十多年之前，一年春节，我到岳母娘家，春节，没什么事干，大家都放假，岳母娘隔壁，旁边是铁路，上面一个技术员，就是有文化的人。我们两个人聊天，他讲，我平常没事，那时文化革命，我没什么事，我找些中医的书来看。我一看，中医的诊脉，看舌子。那些我都看了一下，我就不知道，诊脉浮中沉，寸关尺是什么意思？我就告诉他，哪个地方是寸，哪个地方是关，三部九候是怎么回事？我跟他讲一讲。他理解了以后，他说那你给我看看我的脉是什么脉？我一看他的脉的时候，诊了以后，就发现他的右寸脉比较弱，右寸脉。两个手的寸脉比较，其他的关尺比较，发现他右寸脉弱一点。他说，我有什么问题没有？你看我的脉怎么样？我说，脉整个还好，好像右寸脉显得弱一点。我话不能说绝了，我说好像右寸脉显得弱一点。他说，右寸面显得弱一点，那是什么问题呢？我说，按道理来说，左手心肝肾，右手肺脾命，那应该是你的肺比较虚弱，应该肺有的问题。原来咳嗽过很多年，得过肺结核。不过几年已经好了，没有问题了。已经钙化了，后来照片说没事了。我说，那没事可能就是你肺的功能还没有完全恢复吧！肺气虚了一点吧。我就这样讲了。春节回来，隔了一个月，他给我写了一封信来，他说，你这个脉看得很灵，你上次说我的肺有一点问题，一上班我就有一点怀疑，我就去检查了一次，一透视，说我肺结核复发了。你这看脉一下，把我这肺结核就看出来了。这个不能说我灵，我确实发现他那右寸脉是弱了一点，是有这个问题。这是一个例子。还有一个例子，那时部队裡面西学中，到北京去上课，那是导弹部队，就是现在的二炮，发火箭的这种部队。在北京的昌平那个地方办班，办班也是讲完了脉诊以后，那个西医的同学，大家都要我给他们看看脉。你教我怎么摸脉。告诉他们方法，都要试一试。摸摸他是什么脉。在摸脉的过程裡面，其中有一个女西医，她的右尺脉特别弱。两个尺脉，那个右尺脉摸上去就很弱，确实，两个迟脉弱的我看还很常见。尺脉弱，并且右尺脉比左尺脉更明显。老是在那个地方摸，摸了左手又摸右手，摸了右手又摸左手，反复在那裡摸，那个医生她就觉得有点，说你老是摸我这个脉，当然我没有说是摸的尺，还是什么，反正两个手比较，摸了这边又摸那边，别的人摸一下就过去了。她说你老师摸我，这是什么问题？我说，好像和其他的不同，你右边的迟脉比较弱。她说，那是什么问题？我说，按照中医讲，尺脉是候肾，尺脉弱应该是肾虚。她讲，你这说得对，我这个肾切除了。哎呀，不对，我切的说左边的肾。你现在说我右边的肾。我右边的肾好的，没切。西医，左边的肾就是左边这个腰子。我说我们中医讲的肾，不完全等于这个腰子。是肾气，肾精，阴阳这个问题。应该说，按道理，你的右尺弱，我们中医讲，左手心肝肾，右手肺脾命；右手应该是主肾阳，如果你右尺特别弱的话，应该是肾阳不足。你应该有畏寒、肢凉、小便清长。中医一类的表现。她说：对，我肾切了以后，经常腰痛，小便清长，夜尿多，怕冷。所以从这个病人看了，那也不是我那个，确实一摸起来很明显的。有时候确实有这种情况。我这裡讲的都不是假的。都是真正有这种情况。这种情况，所以某一部脉独异，这个独异只能说他特别显得大，特别显得小，特别有力，特别没有力。这方面来理解它。当有异的时候，要考虑它所候脏腑的病变，这就是我的观点，不是每一个病人都要分，你的左手怎么样？右手寸关尺又怎么样？不是那么要分。但是当发现有异的时候，应该要分一分，分就怎么呢？就考虑它所候的脏腑。对这个问题是有不同看法的，并且有人说得很难听，说中医就是玄学，为什么？一个心脏压出来的血液，在同样的一个血管裡面跑，一个血管这么一寸多长的地方，你就心肝肾肺脾都反映出来。这简直是胡说，玄学。比如说余云岫，就是废止中医，要剷除消灭中医，他在上报国民党中央的那个中医提桉第二条裡面讲，“其临证独持桡动脉”，妄分一部分则血管为寸关尺三部，以支配脏腑，穿凿附会，自欺欺人。”也有的认为，有按寸关尺分候的，也有按浮、中、沉分候的。既然是这样的，那为什么还有一个，我们刚才不是讲过，(左）浮取是候心，中取候肝，沉取就候肾。这边（右）的浮取候肺，中取候脾，沉取候肾。既然是左手心肝肾这样候，又可以寸关尺来候，又可以浮中沉来候。那我到底按哪一个呢？说明你们中医本身看没有一个准确。你就是乱在这裡自己穿凿附会，自己乱讲的。同一个部位的划分也不全相同，既然是最这样，为什么又把小肠配这裡，配那裡。大肠配在寸脉，又可以配到尺脉上。这都是人为的，并不是客观实在。因此，对这个理论上不承认的，你这个理论上没有客观基础的。这是一种不承认的问题。现在我们确实发现，某一部独异的时候，是可以反映不同的脏腑。那又怎么说呢？你说是搞玄学，我确实是并不是有意欺人，脉学学得好，我本事高。一摸脉就看得出来。不是这个目的。确实发现有的地方有特殊的改变。那么这个到底怎么去解释呢？我后来也是老在想，开始给同学讲课的时候，老讲不通，怎么回事？后来有一次偶然的机会，发现，演节目，看到那吹笛子。这是想到，要解释这个道理就想到吹笛子。一根管子，一个孔裡面进的气，在这裡吹，为什么按着不同的笛孔的时候，就发出了不同的声音来呢？一个心脏压出来的血，一条血管裡面跑的血，为什么会有不同呢？我就是从这个来了解，为什么一个管子，一个笛子裡面同样吹气，为什么就会有不同的声调。再比如说二胡，二胡正好是两根弦，二胡按的地方不同，也发出不同的声音来。我没有道理解释，我解释不了，现在我还没有办法解释出来，为什么心肝肾肺脾命，它会有不同的变化，我没办法解释。我说要解释，我看这个二胡，笛子，可以帮助我们去理解。是可以有不相同的，《内经》裡面曾经也有过这样的解释。它说“气之过于寸口也，卒然如弓弩之发，如水之下岸，上鱼以反衰，其馀气衰散以逆上，故其行微。”，特别是后面这段话，它说寸口这个脉搏跳动的时候，就像水过滩地一样，关部这个地方不是高出一些了吗？水从这裡留过来，从这个滩上面过去，一过去了以后，它还有一个缓冲起来，“其馀气衰散以逆上”，那就像我们讲的什么？心脏在跳的时候，形成一个压力。就形成一个脉图的升支，升支以后降，降了以后还有一个回波，一个返折，还有一个重波。古人已经认识了这个问题。就是说它可能和水的流动，血管在这个地方流动有一定的关係。大家不知道坐过漂流，坐过没有？可能有的人漂流过，我们漂流，坐在那个皮划艇上面，如果河流平坦的时候，看不出什么问题来，大家惊喜的是什么？过滩的时候，这个水要冲下去，这样一下特别感到惊喜，水的深度，水的流速，水量什么的，在这个地方就反映得最明显吧！在平坦的河道上看不出来，一个滩的时候就体现得出来。寸关尺，寸口这个地方，就像是一个水流过滩的地方一样，所以《内经》已经讲到了，“上鱼以反衰，其馀气衰散以逆上”这么一个问题，它已经体会到了有这么一个问题。这个时候，通过这个地方的脉搏来反映，是不是那个反映它裡面的流速，流量，下面的坡度有多大，裡面的水有多深什么的，就反映得很明显。实际上，这样一个问题，按照现在来说，可能就很流体力学有关係。专门研究流体力学的，流体在运动的过程裡面，它的一些力学原理。但是我们现在没有这样的研究。曾经有人跟我们合作研究了一下，湘潭大学的袁农蔚跟我们研究过，没研究下来。就是这个脉搏跳动的过程裡面，从流体力学的角度看，它会有些什么问题？应该说在这个地方流动，是会出现一些特殊的变化。我们看这个血管，如果在这一段距离之内，应当相当于那一段河流比较通畅，河床看不出什么，但是它经过这个地方，很快它进入到掌中去了，这个地方，就是处于这么一个特殊的位置上。所以这个地方，可能是反映很多的信息。我们现在信息还没有到一个能够认识、发现的程度，我想这裡面是应该有差别的。我们现在的研究，还仅仅是这么一个探头，探在寸口，或者是三个探头，寸关尺，这个地方探着，看它的波动的什么波幅，升降的速度，只谈了这么几个东西，它整个的力学原理，信息原理，还远远没有研究到。如果多维立体的，多角度，多个节点来进行分析，可能裡面是可以发现一些问题。所以我想这个问题还不好说，中医的诊脉，三部九候就是玄学，就没有一点道理，纯粹是用来自欺欺人，还不好说。但是现在也还没有一个好的理由，拿出充分的资料，能够说明它有科学原理。它的理论我们现在还没有办法讲透。只能够举这么一想例子，来进行解释。这就是我对这个问题，怎么样分析和运用，意见它的原理是什么，有这么一些看法。诊脉的部位，我们讲了很多，从全省遍诊，古人恐怕开始就是“广络原野”，凡是有血管跳动的地方你就去按，按出有什么问题？发现有什么特殊的么有？所以是遍诊全身。由全身的三部九候，变成只诊寸口，趺阳，人迎，太谿，缩小了，后来发现这诊全身太多了，就找几个重点部位来诊。由三个部位慢慢又变成一个部位。所以说由繁，由广，慢慢精到，紧缩了，但是这一个部位又太简单了，又把它一个部位又放射开来，变成三部九候，这样是由全到简，简中又有繁。是不是整个脉学的发展过程，几千年来，中医诊脉的发展，是不是一个这样认识过程。这是讲诊脉的部位。

三、诊脉方法“切脈之事，明於書本，未必明於心，明於心，未必明於手”

（一）时间

诊脉的时间，以清晨（平旦）未起床、未进食时为最佳。由于脉象是非常灵敏的生理与病理信息，它的变化与气血的运行有密切关系，并受饮食、运动、情绪等方面因素的影响。清晨未起床、未进食时，机体内外环境比较安定，脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况，同时亦比较容易发现病理性脉象。《素问·脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”说明清晨是诊脉的理想时间。但这样的要求一般很难做到，特别是对门诊、急诊的患者，要及时诊察病情，而不能拘泥于平旦。但是诊脉时应保持诊室安静，且应让病人在比较安静的环境中休息片刻，以减少各种因素的干扰，这样诊察到的脉象才比较真实。

（二）体位

诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕（图5-3），使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，便于诊察脉象。如果是侧卧，下面手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可以影响气血的运行，使脉象失真。《医存》说：“病者侧卧，则在下之臂受压而脉不行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉弛；若身覆则气压而脉困；若身动则气扰而脉忙。”因此，诊脉时必须注意病人的体位，只有采取正确的体位，才能获得比较真切的指感。

（三）指法

指法是指医生诊脉的具体操作方法。正确而规范地运用指法，可以获得比较丰富而准确的病理信息。临床诊脉常用的指法，可概括为选指、布指和运指等。

１．选指

医者在诊脉时应当选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目，手指指端平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈角为宜，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指头和指腹交界棱起之处，与指甲二角连线之间的部位，，形如人目，是手指触觉比较灵敏的部位，而且推移灵活，便于寻找指感最清晰的部位，并可根据需要适当地调节指力。如脉象细小时，手指着力点可偏重于指目前端；脉象粗大时，着力点偏重于指目后端。指尖的感觉虽灵敏，但因有指甲，不宜垂直加压。指腹的肌肉较丰厚，用指腹切脉有时会受医者自身手指动脉搏动的干扰，容易产生错觉。所以诊脉时三指平按或垂直下指都是不合适的。

２．布指

医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指按在关前（腕则）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。切脉时布指的疏密要得当，要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应，病人的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏，反之宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用“一指（拇指或食指）定关法”，而不必细分寸、关、尺三部。

３．运指

指医生布指之后，运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等

（1）举法：指医生的手指用较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称为“浮取”。

（2）按法：指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称为“沉取”。

（3）寻法：寻即寻找的意思，指医生手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象。用力不轻不重，按至肌肉而取脉，称为“中取”。

（4）总按：即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。

（5）单诊：用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。

临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。

（四）平息

指医者在诊脉时要保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。平息的主要意义有二：一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来检测病人的脉搏搏动次数。如《素问·平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”正常人呼吸每分钟１６～１８次，每次呼吸脉动４次，间或５次，正常人的脉搏次数为每分钟７２～８０次，由此可见，凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。另一方面，在诊脉时平息，有利于医生思想集中，专注指下，以仔细地辨别脉象，即所谓“持脉有道，虚静为保。”诊脉时最好不要参入问诊，以避免医生分散精力，避免患者由于情绪的波动而引起脉象变化。

（五）五十动

指医生对病人诊脉的时间一般不应少于５０次脉跳的时间。每次诊脉每手应不少于１分钟，两手以３分钟左右为宜。诊脉时间过短，则不能仔细辨别脉象的节律等变化；诊脉时间过长，则因指压过久亦可使脉象发生变化，所诊之脉有可能失真。古人提出诊脉需要诊“五十动”，其意义有二，一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化，了解脉搏跳动５０次中有没有出现脉搏节律不齐的促、结、代等脉象，或者是否有时快时慢、三五不调的脉象，如果在脉跳五十次中不见节律不齐的脉象，则以后的脉搏跳动也就一般不会出现了。二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景所说：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣！”

亚健康手法调理