肾内科基础知识解读2

　　什么是隐匿性红斑狼疮？

少数患者以肾脏病为SLE的首发症状，在数月及数年内只有蛋白尿、血尿、或为肾病综合征，无SLE的临床及实验室证据，这些患者称为隐匿性狼疮性，其病理类型多为膜性肾病。在临床肾脏病症状出现数月到数年后才出现SLE的临床症状及实验室异常。

狼疮性肾炎的治疗要点和方法有哪些？

狼疮性肾炎按肾脏组织病理学类型进行治疗。

主要包括：

（1）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可抑制抗体的产生，加强抗体的分解，改变抗原与抗体的比例，使之不易形成免疫复合物，并可抑制T淋巴细胞的功能，还有非特异抗炎作用。

（2）环磷酰胺(CTX)：CTX为细胞毒药物，可抑制体液及细胞介导的免疫反应。CTX可防止肾小球硬化及瘢痕形成，从而防止或推迟发生肾功能衰竭。目前多主张联合使用肾上腺皮质激素和CTX。CTX可口服或隔日静脉注射毫克，或大剂量冲击疗法。肾功能不全时注意减量。临床使用过程中注意其副作用。

（3）环孢霉素A：起始剂量为4～7mg/kg/d，6周后根据病情减量或停药。

（4）抗凝治疗。

（5）血浆置换：严重弥漫增殖性狼疮性肾炎，可进行血浆置换，每日交换一次，7～14天为一疗程或至病情好转。晚期狼疮肾进入肾功能衰竭期，根据指征行透析替代治疗。

他克莫司在原发性膜性肾病(IMN)中的合理应用

研究结果发现他克莫司较CTX治疗IMN患者能更快降低蛋白尿、改善血清白蛋白指标，且他克莫司较吗替麦考酚酯方案获得更多完全缓解。

成人IMN的治疗包括减少抗体的产生、应用免疫抑制剂、抗凝治疗、RAS抑制剂以及预防感染等。免疫抑制剂治疗应把握好时机，排除禁忌证，初次治疗建议采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为6个月。不推荐初始治疗单一使用糖皮质激素或霉酚酸酯。对满足起始治疗条件，但不愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的IMN患者，推荐钙调素抑制剂（CNI）环孢素或他克莫司治疗至少6个月；若治疗6个月后未达到完全或部分缓解，建议停用。

过敏性紫癜性肾炎有哪些临床表现？

过敏性紫癜是以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征。

（1）肾脏表现：主要表现为血尿、蛋白尿，病情较重者可出现急性肾炎综合征或肾病综合征，少数病例表现为急性肾炎。

（2）肾外表现：皮肤紫癜发生在四肢远端、臀部及下腹部，多呈对称性分布，常分批出现；约2/3患者有胃肠道症状，以腹部不定部位绞痛为多见，其次为胃肠出血；约1/2患者关节疼痛。

糖尿病肾病有哪些临床表现？

糖尿病可通过不同途径损害肾脏。根据糖尿病患者肾功能及临床表现可分为以下五期：

I期：表现为肾小球滤过率增高和肾体积增大。

II期：即正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常，肾小球滤过率多高于正常并与血糖水平一致，血压多正常。

III期：也叫早期糖尿病肾病。多发生在病程5年以上的糖尿病病人，并随病程而上升。主要表现尿白蛋白排出率增高(20-?g/分钟)，GFR下降至正常，血压轻度升高。

IV期：临床糖尿病肾病期。表现为大量白蛋白尿，UAE?g/分钟，血压增高。严重者每日尿蛋白量2克，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿。此期患者GFR开始下降，平均每月约下降1毫升/分钟，但大多数病人血肌酐水平尚不高。

V期：即终末期肾功能衰竭。GFR进行性下降，血肌酐及尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人可表现有氮质血症引起的胃肠反应，食欲减退、恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙抽搐，还可继发尿毒症性神经病变及心肌病变。

糖尿病肾病的治疗原则有哪些？

治疗糖尿病肾病有以下原则：

低蛋白饮食：糖尿病肾病患者进食低蛋白饮食可减轻肾小球高灌注状态，减少蛋白尿，稳定肾功能。推荐每日蛋白质摄入量为0.6-0.8克/公斤体重。

控制血糖：应尽早使用胰岛素，口服降糖药应首选糖适平。

抗高血压治疗：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，抗高血压治疗在糖肾病早期能减少尿蛋白和延缓GFR的下降。主张首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。ACEI可通过扩张出球小动脉而降低肾小球高压，同时降低蛋白尿，稳定肾功能。常有的药物有洛丁新、卡托普利、开搏通等。另外，该离子拮抗剂如心痛定、络活喜等，能有效地扩张周围血管，控制糖尿病肾病的高血压。

抗血小板及改善微循环的药物：阿司匹林、潘生丁等有一定稳定肾功能、降低蛋白尿的作用。

晚期糖尿病肾病：开始透析的时机应早于非糖尿病病人，透析方式首选腹透。

什么是Goodpasture综合征？

Goodpasture综合征是由于肺泡和肾小球基膜遭受损伤而致病，主要临床表现为反复肺出血（咯血）、贫血及肾出血（血尿），病变发展迅速，肾功能急剧恶化。是一种继发性的抗基底膜抗体肾炎，肾脏病理以广泛新月体形成为特征，预后恶劣。

除肾毒性外，环孢素A还有哪些副作用？

肝毒性：致转氨酶升高和/或胆红素升高，严重者碱性磷酸酶亦升高;

神经毒性：最常见的是不自主手细微震颤，手掌和足底烧灼感亦不少见；

免疫抑制过度：引起的病毒、细菌或真菌感染发生率没有硫唑嘌呤所致的高，肿瘤并发症亦明显低于传统免疫抑制剂。

其他：多毛症、牙龈增生等。

另外，CsA尚可引起高血压、高尿酸血症、血糖升高、高脂血症、高钾血症、低镁血症等。

什么是乙型肝炎病毒相关性肾炎？

肾小管性酸中毒是由于肾小管泌酸功能障碍或/和碳酸氢根重吸收障碍所引起的高氯血症性代谢性酸中毒。一般按肾小管功能障碍部位不同，分为4型：远端型(I型)，近端型(Ⅱ型)，混合型（III型），高钾血症型(Ⅳ型)。

HBV相关性肾炎最常见的病理类型是膜性肾病，其次为膜增殖性肾小球肾炎。该病多见于儿童，男性较多，主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征，少数病人可出现肉眼血尿。目前国内常有的诊断标准为：

(1)血清HBV抗原阳性；

(2)患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病；

(3)肾切片上找到HBV抗原。其中，第3点为最基本条件，缺此不能诊断。

什么是急性间质性肾炎？包括哪几种病因？

急性间质性肾炎又称急性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质炎症细胞浸润及小管退行性变急性起病为主要表现的疾病。无肾小球和血管系统的损害以及间质纤维组织增生或纤维化。根据病因分为药物过敏性、感染相关性和特发性间质性肾炎。

什么是特发性间质性肾炎，如何治疗？

特发性急性间质性肾炎患者，组织学特征为典型急性间质性肾炎，无特异性病因，临床以非少尿型ARF为突出表现。

绝大多数为女性，尤其是青春期者。其前驱症状为非特异的全身性表现，发热，皮疹，肌炎，部分患者有眼色素膜炎。常有高丙种球蛋白血症和血沉增快。

急性肾衰常为非少尿性，有的患者则表现为明显的尿毒症症状。小管重吸收功能损害显著，可有糖尿、氨基酸尿和中度蛋白尿。

特发性间质性肾炎预后通常较好。多数患者使用皮质激素治疗后，肾功能可迅速恢复。

什么是肾小管酸中毒，分哪些类型？

肾小管性酸中毒是由于肾小管泌酸功能障碍或/和碳酸氢根重吸收障碍所引起的高氯血症性代谢性酸中毒。一般按肾小管功能障碍部位不同，分为4型：远端型(I型)，近端型(Ⅱ型)，混合型（III型），高钾血症型(Ⅳ型)。

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