SPECTCT资讯对话MPI心内科

　　

　　近年来，经皮冠状动脉介入治疗技术（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）发展迅速。在年，中国已有,例患者接受了PCI手术。然而，数量的增加并不是学科的唯一目标。如何更规范地开展此项技术？如何采用合理的手段对PCI适应证进行选择？这是心内科、尤其是从事冠心病介入医师的目标。值得欣慰的是，学科的交汇总是能带来1＋1＞2的成果。核医学科所擅长的核素心肌灌注显像检查（MyocardialPerfusionImaging，MPI），能够准确、无创地给予心内科医师明确的诊断。从而为术前策略和术后评价提供了有力的武器。

　　年9月26日，第十一届心脏影像及心脏干预大会（CICI）在国家会议中心隆重召开。其中，心肌灌注无创诊断专场吸引了众人的目光。全国心内科及核医学科领域的权威专家群贤毕至，在大会主席、医院心内科主任陈韵岱教授的主持下，中国工程院院士高润霖教授、中华医学会核医学会分会主任委员、中国医院李亚明教授等七位专家共同就核素心肌灌注显像无创诊断心肌缺血的规范化，进行了高水平对话。《门诊》杂志特别整理了对话实录以飨读者。

陈韵岱教授 　　首先，医院高润霖院士分享核素心肌灌注显像的临床应用范围，并指明核心脏病学未来的发展方向。高润霖院士

　　在探讨核心脏病学发展方向前，先略谈参加此次D-SPECT高峰论坛的收获。我是一名心内科医师，主要从事介入领域的工作。而D-SPECT高峰论坛是让核医学科与心内科联合研讨，这一设计非常有意义。徐波主任方才的演讲说道:“一旦患者主诉胸部疼痛，目前大部分介入医师基本不会先对其进行运动试验、功能评价，而直接给予患者冠状动脉造影检查。若造影结果发现50％～60％的血管狭窄，就植入支架。”这种方法是否正确？显然错误。

　　需要指出的是，冠心病其实质为缺血性心脏病，即由冠状动脉狭窄／闭塞引起缺血而产生一系列的症状。因此无论冠状动脉狭窄与否，须先判断有无缺血，而判断缺血则需要进行功能检查。最简单的功能检查是平板试验——再观察负荷状态下的心电图。更为准确的，则是运动核素及运动超声检查；两者相比之下，运动超声的操作较为不便，而运动核素的检查结果更为可靠，同时操作简便、重复性佳。因此，运动核素心肌灌注显像是判断心肌缺血非常重要的临床工具。从筛查层面而言，核素心肌灌注显像适用于高度疑似冠心病患者，尤其中高危的患者人群。对于判断患者是否需进一步行冠脉造影检查或只需保守治疗，具有十分重要的作用；同时对于拟行PCI的患者，对于准确判断干预靶血管，同样起到至关重要的作用。

　　目前临床现状存在隐忧，一些中心在行冠心病介入治疗前未进行有效的筛选。患者出现相关症状就进行造影，若发现血管存在60％～70％的狭窄，但这个狭窄是否引起缺血却不得而知。这时只能做FFR这一有创检查。但若事先进行了运动核素心肌灌注显像，并发现前壁缺血，再通过造影发现前降支70％～80％的狭窄，尽管狭窄程度不严重但存在缺血，这时就获得了行PCI的准确指征。因此事先予以患者核素心肌灌注显像检查，则可以免去术中再行FFR检查。毕竟FFR比核素心肌显像检查费用更昂贵，而且是有创检查。此外在支架植入术后，患者如出现一些典型症状，临床医师需要明确是否是支架再狭窄等，核素心肌灌注显像所提供的心肌缺血情况是一个判断的重要依据。

　　综上所述，个人认为核素心肌灌注显像确实是心内科的良师益友，我们应当有效且充分地使用。整体而言，该技术在临床的使用情况并不理想，正因为此，我们具有很大的空间进一步完善并提高。

　　医院徐波主任在演讲中特别提及的GURU技术具有十分广阔的临床应用前景，GURU技术作为新一代的智能诊断系统，基于D-SPECT无创功能影像平台，大幅提高了现有核素心肌显像技术的精确度、分辨率及速度。可根据大量的数据系统地进行评估：其判断包括“GURUS”——十分轻度缺血，则直接药物治疗；十分重度缺血，直接介入治疗；大部分处于中间地带的患者，则继续进入下一轮评估。“GURUD”——最终给予是否PCI“Yes”or“No”的决策，并同时精确定位干预靶血管。因此这是一个非常好的系统，若这一智能诊断系统的检查费用并不昂贵，又能够进入医保统筹范围，这将是一个极为理想的筛查工具，应在心血管临床进行普及。

陈韵岱教授 　　《年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐将核素心肌灌注显像（MPI）用于评估“有临床症状、血管狭窄闭塞程度中等”（ⅠA类推荐）。刚才高润霖院士也介绍了MPI的适用范围，因此这项技术在临床使用的意义是深远及广泛的。在这一方面，相信心血管医师能够取得共识。 　　我想借此机会讨论一下，如此优效且具有前景的技术，为何目前心血管临床的实际应用却相当不足？请中国医院李亚明教授代表核医学科谈一谈，我们应如何实际地提高核素心肌灌注显像技术在临床诊疗中的应用，有哪些可采取的有效举措？李亚明教授

　　目前有关核医学核素心肌灌注显像的数据显示，我国每年采用这项技术检测心肌缺血的患者数量与西方发达国家相比差距悬殊。其中问题在于：

　　一我们需要将这项适宜的技术与医师及患者进行良好的交流。同时需要取得业界对于此项技术的理解、信任与支持。这是一个有待拾遗补阙且十分重要的环节。

　　二这项技术希望能得到业界、医院、甚至国家的有力支持。在中国，大力开展核素心肌显像技术是核医学科的重要使命。医院共所，但只有个核医学科。因此个人认为开展这项技术需要获得我国医疗政策的扶持。

　　三这项技术非常有效，具有适宜性。多位专家提及的D-SPECT（保时心），在中国临床投入使用后必将大大推动核素心肌灌注显像技术在中国应用的普及，因为其辐射剂量小、检测时间短、设备占用空间小。如果核医学学科建设能够同步提高，这项技术必定能够广泛应用于临床。可以说，D-SPECT所具备的技术优势使它无愧于介入治疗术前筛查的“把门人”，是实现精准PCI治疗的重要工具。

陈韵岱教授 　　相关数据显示，美国每年PCI例数约万例，而核素心肌检查的患者数量超过万例。这与我国现状迥然相反。其中一个重要原因在于，美国每一例PCI获得政府医保报销的前提是出具MPI的检查报告。因此，我国在政策层面是否可以借鉴学习西方的经验及其成熟的制度，通过政策导向加强提高临床对核素显像技术的重视？医院核医学科主任王蒨教授分别发表各自观点。李思进教授

　　正如陈韵岱教授介绍的那样，目前我国关于PCI治疗的医保政策存在问题。欧美国家指南明确要求，PCI前须有核医学评价是否存在心肌缺血问题。虽然我国经皮冠状动脉介入指南也有提及，但仍无法明确，各大医院则各行其是。国内曾经开展过有关核医学的流行病学调查，结果表明我国每年核素心肌灌注显像的检查人次在10万例左右，不到美国的1％。

　　此外，对于MPI技术我们的宣传力度不够，很多基层医师根本不知核素心肌显像技术。大医院虽知道，但由于现实层面的原因，开展积极性不够。事实上普及此项检查后，并不会减少PCI的手术例数，相反能够提升PCI治疗的质量。

王蒨教授

　　作为核医学人，我们对于国内的现状也一直感到困惑。国外此项技术的应用如此有效且成功，而在国内诸多影像学技术中，MPI在中国临床应用已有近40年的历史，但时至今日我国每年仅有10万患者得到这项技术所带来的获益。这需要我们进行反思。

　　在国外，此项技术之所以得到广泛应用，除了临床医师的因素，另一个重要因素就是政府有力并有效的调控，这也是对指南执行的制约。目前我国政府部门制定政策必须建立在指南的基础上。而在中国冠心病介入治疗指南的制定过程中，核医学科的声音特别小。若这项技术无法在指南中获得应有的推荐，政府自然无法为其制定相应的调控机制。因此我们希望核医学分会能够与心血管病学分会共同协商合作，提高核医学检测手段在指南中的地位，使核医学能够真正被临床所接受、认可。

　　其次，患者宣教也显得尤为重要。例如来我院就诊的患者，就电脑显示的信息，临床医师开具核医学检查处方的数量并不少，但实际到我科完成检查的患者只占其中的1/3不到。原因是多方面的，有些患者认为核素检查的辐射量很大，并且对“核”有误解，因此主动放弃这一检查。我们亟需有力的宣教及科普工作，使广大患者正确认识核医学检查的临床意义及安全性，从而祛除抵触心理。

　　同时不可否认，核医学人自身是有碍此项技术推进的第三个因素。医院仅有的数百个核医学科室中，仍有部分核医学医师不会操作核素心肌灌注显像技术，或操作不规范，因此常常造成检查数据不准确，势必导致临床医师对这一检查失去信心。因此有必要通过核医学分会等组织对核医学从业人员进行规范化培训，使核医学医师提供的数据能够准确有效地指导并规范临床治疗，这将为推动我国核心脏病学的发展提供极大的助力。

　　D-SPECT（保时心）作为心肌专用的核素显像设备应用于临床以后，将对这一技术的普及产生助益。其一，D-SPECT只需注射很小剂量的显影剂，辐射量大为减少，更易于被患者普遍接受。其二，该设备的采集速度大幅提高，原先两天完成的检查现在只需一天甚至半天就能够完成，不会影响病房的周转率。其三，D-SPECT可以更精准地定量，相比传统核素显像技术的模糊显影，具有更高的图像分辨率。总之，此项医院，从核医学到心内，从医师到患者的协同努力。

陈韵岱教授 　　临床上MPI的操作确实亟需规范化。目前中华医学会心血管病分会已经成立了11个专业组，其中包括影像学组。呼吁重视影像检查规范化是我们举办CICI心脏影像及心脏干预大会的目的之一。坦率地讲，目前临床各种技术有些使用不足、有些使用过度。学会的影像学组仍偏重于CT与MRI，MPI仍显缺失。因此今天我们邀请到心血管领域及核医学领域的专家在此碰撞，为核素心肌灌注显像的规范化应用共同发声。MPI最大的优势在于是一项无创的功能影像检测，因此检查顺序应先于任何其他的腔内有创检测。 　　下面，我们请医院何作祥教授与徐波主任分析，通过保时心D-SPECT技术实现的GURU智能诊断系统未来在中国具有怎样的应用前景？心内科医师又应如何积极配合此项技术在临床的推广工作？这项技术在美国尚处于新兴阶段，国内应如何应对这一技术未来在数据采集及科研方向等方面的课题？何作祥教授

　　目前国内核素心肌灌注显像技术的临床应用，无论是绝对数还是相对比例均严重不足，其原因是多方面的。在美国，核心脏病学是心内科与核医学科结合的一个独立亚专科。而在我国MPI技术的归属则较为模糊，无法明确这项技术由哪科主导。因此这项技术的开展必须与心内科相结合；而且今后核医学的科室培训须加入心内科的基本知识。这样能够为MPI技术在中国的发展创造前提。

　　D-SPECT这一具有明显优势的新技术需在临床推广，首先心内科医师必须了解这项技术；其次心内科也应与核医学科紧密合作，才能真正使技术得以开展，使患者最大受益。并且这种积极合作，也将对学科发展产生巨大的意义。

徐波教授

　　正如何作祥教授所讲，D-SPECT及GURU技术的推广关键就在于心内科与核医学科的合作精神及共事环境。可以从PCI例数较大的区域开始推动并建立典范。从事PCI治疗的心内科专家需要与核医学专家共同探讨未来科室的合作模式。

　　我坚持一个观点，我们必须认识开展这项技术的本质和意义：并不会因为开展核素心肌灌注显像检查，就减少PCI手术例数，而是利用这项技术明确地提高PCI治疗的针对性，从而提高PCI治疗的质量。只有患者确实存在心肌缺血，PCI治疗才具有真实的治疗意义，患者才能够在术后得到最大化获益，这是一名冠心病介入医师医疗技术和水平的真正体现。而无指征的PCI可能会引起更多的术后并发症及不良事件。

　　因此，发展核心脏病学无论在中国还是全世界都具有广阔的前景。其中，GURU可谓目前全球范围内崭新的、最具代表性的理念和技术，我希医院率先开展这项技术，让我们国家能够在这一轮新技术应用中迎头赶上。同时，希望全球的心内科及核医学科专家共同 　　最后我认为，心肌灌注显像技术在我国需要从无到有——每一位心内科医师从零使用、到规范化使用；以小见大——每一台介入手术，推动我国冠脉介入迈向精准治疗。

来源：门诊杂志CV

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