FNA离中国内分泌科医生还有多远

　　从JCEM的一个问卷调查研究说起年7月，《临床内分泌代谢杂志》（JCEM）发表了一篇由美国Burch教授等完成的问卷调查研究。他们主要面向的调查对象是美国甲状腺协会（ATA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（TES），旨在了解当前甲状腺结节临床应对现状。

问卷中共设计了36个问题，前29个问题通过一个指示病例展开，内容包括诊断的评估、治疗的选择和结节的随访等，最后7道问题意在收集调查对象的信息。指示病例为一名52岁的女性，行颈椎MR时偶然发现右侧甲状腺内有一枚1.5cm大小的结节。患者无甲状腺疾病病史，平素健康，未服用任何药物，不吸烟，无放射暴露史，亦无甲状腺疾病家族史。体检未触及甲状腺和颈部淋巴结。

调查结果显示，共计有名参与者完成了本次调查，包括名TES会员，名AACE会员和名ATA会员。其中，87.7%为内分泌专家，这其中绝大部分为单纯的内分泌专家（83%），另外还有内分泌外科专家（5.9%）、头颈部外科专家（3.7%）等。根据调查对象分布的地理位置来看，63.2%来自北美（其中美国60.2%），12.2%来自欧洲，10.8%来自拉丁美洲，8.0%来自亚洲。另外，男性专家占60.8%，女性为39.2%。

99.4%的调查对象会在发现结节时检测血清促甲状腺素（TSH），98%会选择甲状腺超声检查，其中40.8%会由调查对象在自己诊间完成。68.5%的调查对象所在单位会在行甲状腺超声同时检查颈部淋巴结。有意思的是，56.8%的甲状腺细针穿刺术（FNA）是由内分泌科医师完成，31.9%由放射科医师完成。其中，83.3%是经超声引导下完成，56.5%的FNA是一人完成（即一手操作探头，另一手进行穿刺活检）。分别有19.2%、28.5%、23.0%的调查对象在FNA时会对同一个结节进行平均2、3、4次的穿刺。对于使用的穿刺针，接近一半的人（43.9%）会选择25g的细针，另外分别有12.9%、15.1%的人选择23g和27g的细针。

相比年ATA刚推出指南中对FNA标准的推荐，调查对象总体会选择更低的入选标准进行FNA。如FNA结果为良性，65.6%的调查对象会选择通过定期超声检查进行随访。对于随访中超声复查的周期，58.9%的人会选择1年，26.9%选择6个月，4.8%为2年。如为意义不明确的滤泡性病变/意义不明确的不典型病变（FLUS/AUS）时，38.8%的调查者推荐分子检测，31.5%选择再次穿刺，24.4%则推荐外科手术。如未滤泡性肿瘤时，61.2%的人推荐行甲状腺手术，其中46.6%选择腺叶切除，14.6%选择甲状腺全切，另外29%的人推荐行分子检测。如为可疑恶性时，86%的调查者选择甲状腺手术，仅有9.5%的人推荐分子检测。

如患者处于妊娠阶段，结节出现明显生长，仅47.2%的人会考虑FNA，其余大部分人会推迟至产后再行FNA。而对于82岁的老年患者，如无临床症状和可疑超声特征、且TSH正常时，64.2%的内分泌专家不会推荐FNA。

从该调查研究可以发现，有相当数量的内分泌专家可以在自己的诊室完成甲状腺超声的评估，超过一半的FNA由内分泌科医师完成，绝大部分的FNA在超声下完成，超过一半者可由一人独自完成。

这对于国内甲状腺领域的专业医师成长具有极大的启示，主要包括以下几点。

一、应注意构建甲状腺多学科合作团队

甲状腺专业医师在诊治甲状腺疾病时，面临甲状腺超声检查、穿刺活检、细胞学结果解读、外科手术等一系列复杂问题，一个专业的多学科合作团队，有助于准确、合理地评估甲状腺结节，为患者制定合理的治疗方案。

二、内分泌科医师可在甲状腺结节的诊治中发挥更大的作用

在美国，许多甲状腺专家同时兼备放射、核医学资质，可在诊间完成甲状腺超声检查和FNA，为患者制定摄碘率、同位素治疗方案。反观国内，尽管在全国性的大型内分泌会议中，以甲状腺为主题的学术报告往往吸引大量听众，学术厅中人满为患，但由于目前糖尿病的防治任务严峻，国内绝大多数内分泌科医师对甲状腺结节的临床诊治仍多持观望态度。

事实上，内分泌科医师在甲状腺结节发现的早期积极参与，有助于完成实验室检查、合理解读甲状腺功能、实施FNA以明确结节性质。更重要的是，内分泌科医师在甲状腺结节术后的管理中可以充分发挥应对糖尿病等慢性病所积累的经验，实现随访、调查和管理，并搭建与甲状腺外科医师、核医学科医师、放射科医师的对话渠道，构建团队以共同面对学术界对于甲状腺癌诊治观念的发展与变化。

图为年9月在北京国家会议中心召开的内分泌年会上南京医科大学武晓泓教授关于《基因学检测在甲状腺结节良恶性鉴别诊断的运用与研究》的报告现场

三、FNA仍有待于进一步推广和规范

TSH检查、甲状腺超声和FNA，是甲状腺结节评估的三大基石。FNA的推广和应用仍面临诸多问题：不少内分泌科医师因为设备缺乏无法开展FNA，超声科医师尚未重视甲状腺结节领域和FNA技术，医院缺乏熟悉Bethesda甲状腺细胞学系统的专业病理医师。因此，医院都未能常规开展FNA。

四、超声引导下FNA已是主流

由于大部分结节系由超声检查发现，所以在FNA时如无超声引导难以准确取材。更为关键的是，超声的引导有助于穿刺中避开穿刺路径中血流丰富的区域以及结节内的囊性部分，有助于避免过多血液和囊液，影响涂片和染色。

图为作者在进行FNA时的操作及超声影像

更重要的是，Burch教授的调查研究也发现，大部分专家的选择较为符合ATA今年刚发布的甲状腺结节指南。这也让我们更加相信，随着国际和国内多个指南和专家共识的推广和应用，甲状腺结节的临床应对也会趋于合理化、规范化。

本文作者徐书杭，刘超南京中医药大医院







































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