蒲辅周内科治验一则

选自《蒲辅周医案》

每天一期，陪伴中医人成长

第16期整理者江洋、商建臣

苏XX，女，36岁，于年4月29日初诊。发病已六年。医院检查诊为心绞痛。经治疗未效。年回国后渐觉腰部绞痛继起，向下放射，小便检查有红细胞，肾盂造影未发现结石，医院，渐致不能起床，年初右胁下绞痛，化验检查谷丙转氨酶单位，并经各种检查确认为：1.心绞痛，2.慢性胆道炎、胆绞痛，3.慢性肾盂肾炎，肾绞痛。其症：心前区阵发性绞痛，发作频繁，每日五~七次，胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸感发憋气短，指甲发青，略有咳嗽，疼剧时有大汗出，据述前不久汗出浸湿之内衣拧出半盆汗液约毫升，右胁下绞痛及肾绞痛亦经常伴随而作，或单行发作性疼痛，有时恶心，口苦，大便偏干燥，睡眠亦差，形体尚胖，面色苍白，腹不满，卧床不能下地活动已年余，经用各种方法治疗均未见效，病情反日渐加剧而于年4月29日请蒲老会诊。脉象寸尺沉弱，右关动数，左关弦细，舌质略淡，后根苔薄秽腻，月经尚不大差，据病程已久，肝胃失调，心脾不和，阳气不宣，宗气阻滞，以致胸痹绞痛走窜，属胸痹，先宜通阳宣闭，降逆和中。处方：全瓜蒌（打）六钱薤白三钱枳实（炒）一钱法半夏二钱柴胡一钱降香一钱三剂，每剂煎二次共取毫升，分两次温服。年5月11日二诊：药后心绞痛次减少，大发作仅两次，一般发于饭后，疼痛程度减轻，服药当天很少发，停药则发作尚频，胆绞痛发作一次，饮食稍增，大便每日一次，脉象寸尺沉细，右关弦缓，左关弦细，舌正红苔秽腻略减，续宜理心气，和胆胃。处方：茯苓三钱法半夏二钱广陈皮一钱枳实八分竹茹一钱九菖蒲一钱远志一钱白芥子（炒）一钱五分高良姜一钱川楝子（炮焦）二枚麦芽二钱三剂，隔日一剂。年5月19日三诊：服药后心绞痛很少发作，吃油腻物或吃牛奶后尚易诱发，右胁下疼痛阵发如前，伴有恶心，上肢及下肢经常起紫斑，大便已不干，精神更见好转，脉象左脉渐缓和，右沉细涩，舌正红、腻苔再减，续宜原方佐以行滞和络之品。处方：茯苓三钱法半夏二钱广陈皮一钱枳实（炒）八分九菖蒲一钱远志（炒）一钱白芥子（炒）一钱五分川楝子（炮焦）二钱川芎八分桃仁一钱血竭五分血琥珀五分焦山楂一钱五分麦芽二钱三剂。四诊：紫斑消退，心绞痛未犯，仍宗原方再服三剂。年6月22日五诊：精神更见好转，能下床活动如散步等，前天进行肝穿刺，病理变化属迁延性肝炎，现觉胃不舒，泛酸嘈杂，口酸，呕吐一次，大小便正常，出汗较少。脉象两寸尺沉细，右关沉弱，左关弦细涩，舌质正常无苔，由肝胃不调，心气未和，治宜调肝胃，降逆气佐以养血。处方：党参一钱五分茯神二钱小麦（炒）三钱当归二钱白芍二钱熟地二钱狗脊（炮）一钱法半夏一钱五分代赭石三钱干姜四分黄连五分琥珀五分沉香三分第一煎煎一小时，取毫升，分三次服。年9月3日来我院门诊：出院已一个多月，住北戴河休养，心绞痛仅犯过三次，每次疼痛时间较短，疼痛程度亦轻，但仍彻背和向右手臂放射，伴有憋闷感，走路气短头晕，不发时已能稍微活动和散步。右胁下绞痛比较稳定未发，有时腹胀及胃脘疼痛，心情依然很悲观，时时欲哭，睡眠不好，脉象沉细微弦涩，舌质正中心微有秽苔，脏腑失调，五气不和已久，但病情逐渐好转，宜续调肝胆，滋心脾。处方：炙甘草一钱五分杭白芍三钱小麦（炒）四钱大枣（劈）四枚茯苓三钱枣仁三钱香橼皮一钱高良姜一钱焦山楂二钱麦芽二钱血琥珀五分冲服，七剂，隔日一剂。年10月23日再诊：上方随症加减三次，症情趋向稳定，心绞痛很少发，饮食亦好转，唯少腹有时发凉，脉沉细舌正无苔，续宜强心气，养肝脾以资巩固。处方：黄芪二钱党参一钱白术一钱茯苓二钱炙甘草一钱当归一钱五分白芍一钱熟地二钱五味子八分远志（炒）一钱陈皮七分肉桂（后下）二分七剂。慢火浓煎二次，共取毫升加蜜一匙，分两天四次服，最后改用丸剂，朝服养荣丸一丸，晚服左归丸一丸。至11月底症情更为好转，食欲增加，精神大振，睡眠亦佳，体力增强，活动已不气短，诸痛皆平稳，脉缓有力，舌正无苔。欲回新疆工作，遂嘱续服养荣丸每日一丸，以善其后云。按：本例现代医学确诊有：1.心绞痛，2.慢性胆道炎、胆绞痛，3.迁延性肝炎，4.慢性肾盂肾炎、肾绞痛等症。并长期住院卧床，病情极为复杂。蒲老根据中医审证求因：不外是六淫之邪，由表入里，未能及时透邪外出，以致附着脏腑，或内伤七情以致机体功能紊乱，或两者相合为病。今患者病程已六年，脉寸尺沉弱，体质已虚，而见症皆实，如胸痛彻背，背痛彻心，胸感憋闷，指甲发青，恶心，大便干，右关动数，左关弦细，知其气机闭塞，胸中阳气不宣，急则治标，遂以括蒌薤白半夏汤加柴胡、枳实、降香通阳宣闭，调和肝胃。服后疼痛次数及程度皆大减，但停药则发作仍频且甚，右关由动数转弦缓此胸中阳渐通，气机初启，而心气不足，胆胃未和，故易十味温胆汤加减，益心气，和胆胃，再加高良姜温阳散寒，川楝子降逆清胆，麦芽和胃疏肝，又因上下肢有紫斑加川芎、桃仁、血竭行瘀和络。至五诊精神好转，已能下床活动，但其胃尚不舒，泛酸嘈杂或呕吐，改用法半夏、干姜、黄连、代赭石、沉香调肝胃，降逆气。用党参、茯苓、小麦、当归、白芍、熟地益心气，养肝血，于是患者病情进一步稳定而出院休养。然而仍见心情悲观，时时欲哭，睡眠欠佳，故用芍药甘草汤合甘麦大枣加味，滋补心肝，健脾和胃。终则改服人参养荣丸，后加服左归丸，心、肾、肝、脾并调，补其不足以资巩固。从而精神、睡眠皆佳，饮食、二便正常，而回新疆工作。