医法汇医疗律师丨医生病历代签名,医院无责

作者：医法汇

案情简介

2月22日，患者因乏力伴医院肾内科住院治疗，入院初步诊断为：中医：肾劳，气阴两虚、湿淤内阻，西医：慢性肾功能不全（失代偿期）、高血压病2级（极高危）、高血压心脏病、心功能Ⅱ级、痛风、脑梗塞、肠癌术后。2月29日22时05分，患者感头晕、胸闷不适，大汗淋漓，呼吸急促，医院立即给予吸氧、心电监护，血压测不出，呼吸频率下降。医院立即予以胸外心脏按压、并给予药物抢救。3月1日凌晨5时20分，患者再次突发心脏骤停，医院再行救治。凌晨6时40分，患者心电图呈一直线，宣布死亡。患者死亡后，未行尸检。

审理期间，双方一致确认患者2月26日08：00至3月1日00：15的长期医嘱单的医嘱内容系当时在科室流转的实习医生张某遵照上级医生下达的医嘱内容代为书写并签名，2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单则是该科室郑医生根据其他医生所下医嘱内容代为书写并签名，被代签名医生及院方确认内容并愿承担相应法律责任。本案因缺少尸体解剖报告，司法鉴定机构不予受理医疗损害责任鉴定。法庭多次征求患方意见，询问是否申请由本地医学会或有无双方协商一致的其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，患方坚持病历代书应当直接认定为病历伪造，应推定医院的医疗行为存在过错，并坚持放弃医疗损害鉴定申请。

一审法院认为，病历伪造，是指造假欺瞒别人；篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。本案中，患者的医嘱单上虽有部分医生签名由该院其他医生代书，违反相应的病历书写规范，但被代签字医生认可代签内容且院方愿意对此承担相应责任，故本案不宜简单推定为伪造或篡改病历。经法庭释明，原告依然不申请医疗损害鉴定，此举直接导致法院对医院的医疗行为是否存在过错，过错与死亡结果之间有无因果关系无法确定，原告应对此承担完全的不利后果。一审法院判决：驳回原告的诉讼请求。患方不服一审判决，提起上诉。

法律简析

现实中医生之间代签字在医疗机构是常见的现象，病历材料是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，医务人员在病历材料中的签字，代表着医务人员对患者病情的诊断与